2005年，发生在吉林石化双苯厂的爆炸事故，其直接原因是当班操作工误操作导致进料系统温度超高引起爆裂，随之发生了连环爆炸。这起影响巨大的生产安全事故，虽然原因众多，但却使我从引发事故本身的直接原因——“误操作”想到这样一个问题：误操作事故可以避免吗？
众所周知，发生在人类社会生活中的许多生产安全事故都是由于误操作造成的。如果说这是由于管理混乱、设备落后、人员素质低下造成的，也就无话可说了。可是，许多生产安全事故往往都是在有完整和严格的管理体系、设备比较先进、员工素质较高的情况下发生的。这就不得不让人思考：误操作为什么会发生呢？
分析一下违章误操作的原因，除了责任心不强、技能不精、注意力不集中、精力不够或疲劳操作外，还有一些容易让人忽视的问题：一是设备更新比较快，技术含量高，在人员素质没有能够达到与设备跟进的情况下，为求进度和效益，在操作人员尚对岗位生疏时就进行了生产，误操作便在所难免；二是设备操作难度大，只限于少数高技能操作者或者专家能够胜任，在多数人不具备设备要求的技能时，操作者很可能出现失误；三是操作人员刚上岗，操作不熟练；四是设备本身存在技术缺陷或者安全隐患，或者是以拼设备求效益，或者是求进度赶速度，误操作便成了导致事故发生的诱因；五是一些地方和单位为求效益最大化，尽量压缩和精简人员，形成了有的人1人干几个人的工作，兼了数个岗位的操作，工作人员因体力和精力过劳，稍有精力分散或者意识一时恍忽，操作失误必然出现，如某单位1个高风险生产单元原来有上百人管理，在企业的改革中精简到了5人，在工作量没有减、管理面没有变、风险没有少的情况下，操作人员的工作压力和误操作的可能有多大，也就可想而知了；六是操作人员的无意差错；七是操作人员存在思想压力，在工作上不能集中精力，也容易造成操作失误。
要解决这些问题，传统的做法就是以各种严格的管理制度来提高人的责任心和注意力，或进行重奖重罚。但实践证明这是有局限性的，并不能很好地避免误操作的发生，因为这只能使操作人员减少失误，不可能彻底杜绝差错的出现。因此，在建立健全并落实安全生产责任制、规范操作、努力提高人员素质的基础上，一是各级管理者必须真正认识到安全生产的重要性，彻底杜绝一些有违本质安全的做法，把功夫下在“查找隐患、堵塞漏洞、落实责任、强化管理、整改进步”这些实实在在的工作上，真正做到思想认识、安全措施、责任、执法监督“四个到位”，把工作抓细、抓实、抓牢、抓出成效来；二是要解决违章作业和误操作的问题，不能仅仅依靠人的注意力、责任心和各种规范和制度，还要在防差错的设备、工具和检查方法上下功夫，在生产过程中增加防差错措施，减少对人的依靠，要用防差错装置和设备，配合人的操作，保证安全；三是对有安全风险的生产单元和设施，不宜采取配备最少人员或者人员配备不全的做法，因为人的精力是有限的，即使钢铁机器也会出现使用极限和疲劳，何况我们人类？四是以构建和谐社会和“以人为本”为根本出发点，通过各种切实有效的工作，减少工作人员可能会影响到操作的思想包袱和工作压力，使其工作时能够集中精力；五是对关键部位的操作，除了操作前的危害识别外，还可一对一地现场配备明显的操作说明、危害识别和安全警告等，实行双人互监操作或安全监督跟进监督的工作制等，以消灭误操作的发生。
落实了这些工作，相信就能减少误操作的发生。
编辑 玫尧
