“7·23”事故 人祸是主因

　　2011年7月23日晚，杭深线永嘉至温州南站之间，北京南站至福州站的D301次列车与杭州站至福州南站的D3115次列车发生追尾事故，造成40人死亡， 192人受伤，举世震惊。

　　距事故发生已经过去一个多月，虽然事故调查组还没有给出最后确切的事故原因，但从媒体对事故原因的不断探究下，从公众对这起事故的围观中，从事故调查组不断披露的信息中和铁道部及有关部门相继采取的行动中，事故的原因初现端倪：人祸是主要因素。

　　但凡发生生产安全事故，不论后果是否严重，都离不开人、设备、管理等方面的原因。

　　首先，人的操作、人的管理是关键因素。再好的技术，再完美的规章，实际操作时也无法取代人自身的素质和责任心。种种报道已经揭示，铁道部对动车组、高铁驾驶、运行人员的培训，急于求成，存在严重缺陷。还有动车司机带病上岗、疲劳驾驶的情况。据上海铁路局局长安路生说，信号机错误显示为绿灯后，电务值班人员没有意识到信号可能错误显示，对新设备关键部位性能不了解，没能及时有效发现和处置设备问题。

　　其次，设备的问题。据新华社报道，上海铁路局局长安路生7月28日在国务院事故调查组全体会议上说，根据初步掌握的情况分析,“7·23”动车事故是由于温州南站信号设备在设计上存在严重缺陷，遭雷击发生故障后，导致本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯。

　　舆论质疑，信号机失灵，该亮红灯亮了绿灯，这是否意味着列车防追尾系统瘫痪?高速运行的干线铁道，是基础设施建设、信号、供电、线路、桥梁、列车控制等全部高度统一的系统。一个信号灯出现问题，所有的安全保障措施都无法弥补，并因此引发特大事故，这令人担心。信号灯缺陷是漏网的技术隐患，还仅仅是诸多技术隐患中暴露出来的一个?

　　第三，管理问题。面对信号设备“严重缺陷”，这个“严重缺陷”是怎么躲过铁路安全保障的监督检测程序的?其中各个环节的安全管理，包括列车运行组织管理是否存在漏洞，是否存在“三违”等问题;调度指挥系统是否规范;安全培训、行车指挥、岗位操作等规章制度是否健全或存在不落实等情况?

　　有专家指出，很多人在事故发生后指责高铁的技术不成熟，“事实上与技术上的不成熟相比，管理上的不成熟显得更为突出。” 动车、高铁不是封闭系统，与外界紧密关联，它们的顺利运行受社会基础制度、公共管理方面的系统性制约更大。技术可以通过引进，快速缩小与国际水平的差距，管理上的差距难以用引进的办法解决。速度上去了，但直接配套的材料技术、工艺流程、管理经验、人员素养、组织体系等方面没有跟上。

　　第四是应急救援问题。这起事故暴露出救援中一些细节问题，比如：目前动车座位没有安全带，导致一些乘客碰撞外伤;事故发生后，动车包厢门打不开，玻璃敲不碎;车厢内也缺少救生锤;乘客逃离列车后，高架桥轨道两侧本可作为逃生通道，但失修严重，增加了逃离难度;高架桥动辄几十米高的桥柱，在建设初期没有设置登高设施，地面救援力量很难开展。

　　“7·23”事故救援反映出我国救援力量没有形成一体，各管一摊，导致多头管理、效率不高。公安部消防局战训处处长魏捍东认为，“多头指挥导致力量分配不均、效率不高。”

　　综合上述分析，事故根本原因正如铁路部门一位业内人士分析的那样：设备故障是诱因，调度指挥错误是祸首，驾驶员无奈，各级管理不善是帮凶，人的因素为主要因素。