四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　该矿在2660水平西翼运输平巷内距主井井底车场74m处维修作业时，未进行“敲帮问顶”，也没有架设临时支护,顶板突然来压发生冒顶，冒落物及支护材料将躲避不及的三名作业人员埋压，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、职工安全意识淡薄，违章冒险作业，自我保安能力差，“敲帮问顶”制度和临时支护措施不落实，支护材料不合格，支架间未设置拉杆，是造成这起事故的主要原因。

　　2、安全技术措施编制不规范，针对性不强，现场管理不到位，对巷道局部压力大的安全隐患重视不够，现场跟班制度不落实，是造成这起事故的重要原因。

　　3、监管部门对该矿存在的重大安全隐患没有及时督促整改，监督整改不到位也是造成这起事故的重要原因。

　　（三）事故性质

　　通过现场勘察、调查取证、查阅有关图纸资料，并经分析论证，认定肃南县建斌煤矿“10•29”顶板事故是一起因隐患整改不落实、职工违章作业、现场管理不到位而造成的责任事故。

　　五、对事故有关责任人员的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　1、蔡中生，支架工，安全意识淡薄，违章作业，对这起事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

　　2、任政举，支架工，安全意识淡薄，违章作业，对这起事故负有直接责任，因其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　3、屈寿元，支架工，安全意识淡薄，违章作业，对这起事故负有直接责任，因其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　（二）建议移交司法机关处理的人员

　　吴国生，肃南县建斌煤矿矿长、法定代表人，该矿安全生产第一责任者，对事故的发生负有主要领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，处以18万元的行政罚款(上一年度年收入30万×60%＝18万元）；对事故瞒报负有主要责任，涉嫌重大安全事故犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

　　建议发证机关吊销吴国生的矿长资格证、矿长安全资格证；

　　（三）给予党纪政纪处分人员

　　1、朱生茂，当班班长兼安全员，事故现场安全负责人，安全意识不强，违章指挥冒险作业，对这起事故负有现场直接管理责任，建议给予开除处分。
　　2、徐龙，安全、生产副矿长，负责全矿的安全管理及生产工作，安全管理责任不落实，对隐患排查整改不重视、现场管理松懈，导致事故发生，对这起事故负主要管理责任，建议给予开除处分。
　　3、赵国军，中共党员，肃南县皇城煤管站派驻该矿安全监督矿长，对2660水平西翼运输平巷存在的重大安全隐患监督整改不到位，对事故的发生负有主要监督管理责任；轻信煤矿停止维修职工放假的理由未予深究，客观上为事故瞒报创造了条件，依据《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第八条第三款，建议给予开除留用察看一年的处分，党内严重警告处分。
　　4、李明德，中共党员，肃南县皇城煤管站九条岭分站站长。对建斌煤矿存在的事故隐患监督整改不力，对事故的发生负有重要监督管理责任；轻信煤矿停止维修职工放假的理由未予深究，客观上为事故瞒报创造了条件，依据《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第八条第三款，建议给予撤职处分，党内严重警告处分。
　　5、郭辉，张掖市救护大队副大队长、肃南县安监局第一安监站副站长、肃南县皇城煤管站站长、肃南县皇城煤炭经销公司经理。对建斌煤矿存在的事故隐患监督整改不力，对事故的发生负有监管主要领导责任。事故发生后，站内无人值班，工作安排不到位，客观上给事故瞒报创造了条件，依据《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第八条第三款，建议给予行政记过处分。

　　建议肃南县政府移交纪检监察机关追究赵国军、李明德、郭辉等三名同志的党政纪责任。

　　肃南县安全生产监督管理局对煤矿安全监管落实不够，对发生较大事故和出现较大事故被瞒报负有失察责任，建议肃南县安全生产监督管理局向肃南县人民政府作出深刻的书面检查；肃南县人民政府向张掖市人民政府作出书面检查，张掖市人民政府向甘肃省人民政府做出书面检查，各级书面检查自事故核实之日起30日内报甘肃省监察厅、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局备案。

六、对事故责任单位实施行政处罚的建议

　　肃南县建斌煤矿2008年10月29日发生的较大顶板事故，经调查分析认定为一起责任事故，且事故发生后该矿主要负责人蓄意瞒报，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款规定，应对肃南县建斌煤矿处以100万元罚款；但事故发生后，矿井主要负责人及其相关人员尚能积极进行事故抢救、较为妥善处理善后工作，核查和事故调查期间矿井主要负责人能坦白承认事故瞒报，配合事故调查，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十五条一、四款的规定，依法应予减轻处罚，据此,建议给予肃南县建斌煤矿处以70万元的行政罚款。

　　以上对肃南县建斌煤矿和主要负责人共计处以88万元人民币的行政罚款。

　　鉴于该矿井是甘肃省人民政府甘政函〔2008〕46号文件保留矿井，且位于少数民族及开采极薄煤层地区，故不予关闭。

七、防范措施

　　（一）肃南县建斌煤矿要认真汲取事故教训，在取得合法有效的证照前，停止井下一切采掘活动。

　　（二）肃南县建斌煤矿要从地面开始整章建制，切实落实安全生产责任制，充实、配齐作业场所的安全管理人员。制定严格、合理、切合实际的安全技术措施，严格按照《煤矿安全规程》、《作业规程》和《煤矿安全技术操作规程》进行作业。

　　（三）肃南县建斌煤矿要强化职工的安全培训和安全教育工作，提高职工自保互保能力，狠反“三违”，坚决杜绝违章作业，克服麻痹思想和侥幸心理，防止同类事故的发生。

　　（四）肃南县皇城煤管站要加强煤矿安全现场监管，建议立即组织在全矿区开展顶板大会战，查隐患，补漏洞，狠反“三违”，严防类似事故发生。对市、县煤矿安全监管机构和煤矿安全监察机构历次检查出的各类问题督促煤矿进行整改，切实搞好安全生产。

　　（五）张掖市安全生产监督管理局、肃南县人民政府要加强对九条岭矿区的检查，督促煤矿认真开展隐患排查专项整治工作。张掖市及肃南县有关部门要认真汲取这起事故的沉痛教训，加大煤矿安全监管力度，落实监管责任，加强宣传教育和职工培训工作，防止瞒报及同类事故的发生。