事故概况
杭州市某单位2007年3月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。
事故经过大致如下：该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。
事故现场勘查情况
该电梯为杂物电梯，4层4站4门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常；检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹；对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器；对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。
事故原因
1.直接原因
在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即：曳引能力下降导致溜车；由于制动力矩不足导致溜车。
经过现场的检查，本事故梯不存在以上2种情况。
在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13型用于控制直流线路的安全继电器(在GB7588以及JG135中都明确指出，用于安全回路的继电器应选用DC-13，控制直流电磁铁)。现场勘查发现，在用的非安全继电器触点有轻微灼烧痕迹。对照该台杂物梯的控制回路，可以推断当该非安全继电器因频繁动作、承受功率过大等原因出现触点粘连状况时，虽然地下层楼厅门未关，但是安全回路也会发出错误信号，认为厅门关闭正常。这时如果有人在其余楼层触发呼梯按钮，电梯就会在开门情况下启动运行，而且该类型电梯虽然对安全继电器触点分断情况有监控功能，但对开关触点粘连状况未作监控。因此可以推断出，由于采用非安全继电器、触点粘连是造成此次事故的原因之一。其次，对照机房控制柜中的线路和该梯的PLC与安全回路电路图，发现该梯的非安全继电器线圈负极无接地。由于该梯长期在潮湿、油腻的环境下工作，地下层厅门门锁触点也长期处在潮湿的环境下工作，在继电器线圈负极无接地连接的情况下，其线圈有可能因为潮湿等环境影响通过大地(或厅门、轿厢等壳体)短接(此时，由于负极无接地，安全回路不会跳闸)，致使安全回路在厅门未关的情况下发出错误信号，造成电梯开门运行。
从以上的分析可以看出，该梯的电气元件配置及控制系统的某些缺陷造成了事故隐患，成为导致事故发生的直接诱导因素。
2. 间接原因
（1）电梯使用人员违反规定在运送货物时进入轿厢内，是造成事故的主观因素。
（2）从现场勘查情况看，该梯各层站入口明显位置未能严格按照要求张贴使用须知、警示标语，地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容，但不够具体。
（3）该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械保护装置及验证其状态的电气安全装置，也是造成事故的客观因素之一。
（4）该梯的电气图上标注出安全回路继电器的类型为GMR-4D/DC110V，但现场检查中发现其采用的是微型继电器，与图纸要求不符。电梯维修保养人员在日常维修保养工作中工作不到位，责任心不强；在关键电气元件的更换工作中，维修保养单位管理缺失，没有落实维修保养工作的相关质量控制程序，没有严格履行相关的审核程序。
（5）电梯使用单位管理制度不健全，管理责任不落实，也没有特种设备的持证操作人员，对使用人员上岗前的教育培训流于形式，使用人员安全意识淡薄，缺乏相关的应急知识。
事故预防对策
1.加强检测检验
从该案例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的：既有电气元器件配置的问题，又有控制系统设计上的缺陷，还有制造、安装方面不到位的因素。就该案例而言，使用单位的违规使用、管理缺失也是引发事故的主观因素。结合笔者参与的多起因开门运行导致剪切伤人事故的调查情况看，电梯门系统的检测检验在电梯的监督检验工作中占据着举足轻重的地位。笔者认为，应加强对门锁回路、安全回路的检验，特别对线路中采用的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是否得到保护等方面应给予高度重视。
2.增加电梯控制系统的型式试验要求
现行的GB7588—2003版标准中，要求进行型式试验的安全部件有门锁、限速器、安全钳、缓冲器、上行超速保护装置5项。笔者在多年的实际检验工作及事故调查中均发现：电梯控制系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成电梯的开门运行隐患。因此，笔者建议，应该把电梯控制系统(控制柜)也作为一个安全部件，增加对电梯控制系统(控制柜)的型式试验要求，并在安装后的验收检验中要求提供该梯的型式试验报告副本及附件(配置明细表)，以便在检验中对控制系统(控制柜)对照检查，要求提供的型式试验报告必须与实物一致或者覆盖本梯。
3.加强管理
在大多数情况下电梯发生伤人事故，除了设备本身的故障或缺陷外，与设备的使用单位以及维修保养单位都有着密不可分的关系。因此，对使用单位而言，应健全、完善的电梯使用管理制度，管理应到位，责任应明确；加强对使用人员的教育培训工作，强化安全意识，做到持证上岗；加强对电梯维修保养单位维修保养工作的监督力度，并要有书面的记录确认。
4.建立完善的监督机制
对维修保养单位而言，应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保养制度；聘用持有效资质证件的人员上岗工作；定期进行技术培训和安全教育，使维修保养人员熟悉所辖电梯的各种性能、结构、电气结构图；完善在维修保养工作中的现场记录资料，特别是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格要求；从管理制度上强化维修保养人员的工作责任心和主观能动性；对所辖维修保养人员及其工作建立完善的监督机制。
编辑 赵静蕊
