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事故描述
1992年7月13日上午10时，上海某化工总厂丙烯晴分厂三车间丙酮氰醇工段，1名操作工因过滤器低阀发生堵塞，就用蒸汽(低压高温)倒冲进行清洗。5分钟后，过滤器玻璃视镜出现裂缝，随即喷出大量丙酮氰醇残液。该工人吸入少许，以致引起急性轻度氰化物中毒。
原因分析
主要是操作工在设备检修过程中，未佩戴个人防护面具而引起中毒。厂方应加强职业卫生知识宣传，在易发生急性职业中毒的工段或岗位，作业工人应佩戴防护用品，并要建立专人巡视检查制度。
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