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急性氨中毒实例及案例分析

  事故经过

  某年5月3日某厂石蜡车间成型工段出现下列情况:冷冻机岗位操作员接班后,按惯例检查,发现贮氨罐液面显示正常,又重新调整了节流阀的开度,以保证平稳供氨。由于白班有一台空冷器因检修停运,造成冷冻系统、高压系统压力上升。16:35 3号冷冻机压力达1. 275MPa。约16:50班长到冷冻岗位检查,发现冷冻机出现温度超高,即令冷冻机操作员开启软化水泵进行喷淋冷却降压。水泵启动后不上量,停泵处理后再启动时,泵却不转了。约17:40 3号冷冻机抽液氨声音异常,2人紧急处理,关小冷冻机出口阀,冷冻机暂挂空缸运转,向机内吹高压氨气(1.373MPa)。然后,关闭贮氨罐节流阀,发现贮氨罐无液面,操作员又将高压气阀开1/2扣,挂上两缸。约17:55 2号冷冻机亦抽液氨,2人又采取前述方法处理。为了维持正常运行,冷冻机没有关闭,致使低压系统压力达0.412MPa,正常为0.245MPa, 2号冷冻机挂6个缸,3号冷冻机挂4个缸运转。在这种情况下,还在吹高压气处理抽液氨。21:10终因低压系统压力上升启跳安全阀,泄漏液氨约250kg,氨气弥漫,造成28人受到不同程度的毒害,其中9人住院治疗。

  事故分析

  1.冷冻岗位操作员缺乏经验,忙于开水泵,而忘掉按时检查,没有控制住氨罐和液氨分离器液面,使冷冻机带液,打乱正常操作,这是事故发生的诱因。

  2.处理不当,引起液氮分配罐超压。当事者怕影响生产和劳动竞赛,而没有采取停成型或关冷室风机降蒸发器压力办法,导致高压气窜入低压系统,这是事故发生的直接原因。

  总之,设备缺陷,工艺纪律执行不严,岗位工人技术素质差,异常情况下应变能力低,不能正确处理,导致本次事故的发生。

  防范措施

  1.设备缺陷,应通过检修及时予以纠正或弥补。

  2.要通过安全教育活动(包括事故预想等),懂得严格执行工艺纪律的重要性,提高应知、应会和处理事故的能力。

  3.要定期考核,不合格者不得上岗,多次不合格者要与奖金、晋级和晋升工资挂钩。

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