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一造纸厂工人硫化氢中毒案例分析

  事故经过

  事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。浆池(椭圆形,高2.5m)的容积约为28.8m3,四周密闭,仅池顶部开1个O.24m2(0.4m×0.6m)的观察口,池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程,在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。

  2003年6月20日13:00左右,该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢,怀疑抽浆泵堵塞,欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示,若要下去,应有2人在场,并且要系好绳子,带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况,未找到,随即回到车间,发现周某、胡某2人不见了,并发现纸浆池口放着梯子,知道出事,边喊边跑到办公室,向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时,杜某、戚某、俞某先后下池救人,都没有上来。随后厂长孙某赶到,亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人,下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去,孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人,下池后即刻昏迷,被人拉上来,并被迅速送往医院抢救。

  事故发生后,有关部门立即赶赴现场,从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人,经医院抢救无效死亡。

  事故原因

  经调查组调查,确定事故的原因是:

  (1)周某、胡某不听领导劝告,在没有任何防护措施的情况下,冒险作业,擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。

  (2)厂长孙某盲目指挥职工下池救人,致使下池职工中毒死亡,造成事故后果的进一步扩大。

  (3)企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构,安全管理人员不到位;没有建立健全和落实安全生产责任制;没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程,没有制定事故应急救援预案;也没有对职工进行安全知识培训,职工安全意识淡薄,缺乏基本的自我保护意识和救援知识。

  (4)有关政府部门对该厂安全生产监管不力,没有实施有效的安全综合治理,安全检查不到位,对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。

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