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安泰电业公司“3.29”重大煤气中毒事故反思报告

  2011年3月29日11时30分许,北京法耳迈特科技有限责任公司(以下简称北京法耳迈特公司)、太原嘉能动力科技有限公司工人,在对山西安泰集团股份有限公司电业分公司(以下简称安泰电业公司,内部称电厂)2×25MW发电机组9号燃气锅炉进行节能改造和锅炉维修改造交叉作业中,发生一氧化碳中毒事故,造成10人死亡,7人受伤,直接经济损失697万元。

  事故发生后,省委、省政府领导高度重视,立即做出重要批示,要求查清事故原因,吸取血的教训,举一反三,警示全省,防止此类事故再度发生。当天下午,副省长任润厚带领省直有关部门负责同志赶赴事故现场,指导救援工作,并连夜组织召开了由各市分管安全副市长、省直有关部门负责人、各市安监局长参加的“山西省安全生产紧急会议”,对下一阶段的工作进行了安排部署。

  按照任润厚副省长的批示精神,3月29日连夜成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、山西电监办、晋中市政府组成的,并邀请省检-察-院参加的省政府“3.29”事故调查组,30日召开了调查组第一次全体会议。从3月30日至4月24日,调查组按照“四不放过”和“依法依规,实事求是,注重实效”的原则,通过反复勘察事故现场,技术勘验分析计算、调阅有关材料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作,依法对这起事故展开了全面调查,查明了事故经过、查清了事故原因,认定了事故性质,分清了事故责任,对相关责任单位和人员提出了处理、处罚建议和下一步应采取的措施建议。经2011年5月19日事故调查领导组会议讨论通过,形成了省政府调查组《关于介休市山西安泰集团电业分公司“3.29”重大煤气中毒事故调查报告》。现将调查情况报告如下:

  一、事故涉及相关单位概况

  安泰电业公司“3.29”重大煤气中毒事故,是在该公司对9号燃气锅炉实施节能改造和锅炉维修交叉作业中,发生的因煤气未有效隔离而泄漏导致锅炉炉膛内作业人员一氧化碳中毒的事故。事故涉及相关单位3个,基本情况如下:

  (一)山西安泰集团股份有限公司。

  山西安泰集团股份有限公司(以下简称安泰公司)成立于1993年7月,由山西省工商行政管理局登记注册,注册号为140000100024898,法定代表人:李安民,注册资本39100万元。公司性质为民营企业。2003年2月公司在上海证券交易所上市交易,是我省唯一上市的民营企业,目前股本总额为100680万股。公司主要经营:煤炭洗选、焦化、冶炼、建材、发电等。

  安泰电业公司成立于2000年10月12日,由介休市工商行政管理局登记注册,注册号为140781000007162,公司登记负责人:王玉保(已退休),现公司负责人赵凌俊,公司不具备独立法人资格。经营项目:高炉煤气、焦炉煤气、煤矸石发电。公司设计总装机容量为74MW,其中包括:2×3MW煤气发电机组、1×6MW煤气发电机组、2×6MW煤矸石发电机组以及2×25MW煤气发电机组。事故发生在2×25MW煤气发电机组9号燃气锅炉。该2×25MW煤气发电机组项目立项及《可行性研究报告》分别经省经济贸易委员会以晋经贸资源字〔2003〕599号和晋经资源字〔2004〕314号文件批复,项目内容:利用2×450M3高炉排空的高炉煤气和200万吨机焦排空的部分焦炉煤气为燃料,经2×75T/H燃气炉燃烧发电,项目总投资18323万元,资金由企业自筹。该项目于 2004 年元月开工建设,2014年7月投入运行,所发电量全部用于该集团公司炼焦和冶炼,为安泰公司自备发电机组。2014年经省电力公司以晋电计投字〔2014〕625号文批复同意该机组由晋中地调和安泰电调调度。该机组备有6、7、8、9号燃气锅炉,其中9号燃气锅炉于2014年4月办理了锅炉使用证,编号:锅晋KC0192。目前该机组尚未竣工验收,未取得发电类业务许可证,属无证运行机组。

  (二)北京法耳迈特科技有限责任公司。

  北京法耳迈特科公司成立于2014年5月,由北京市工商行政管理局通州分局登记注册,注册号为110112011929150,注册资金500万元,法定代表人:李卫民,经营项目:科技推广,销售建筑材料、化工产品(不含危险化学品)和机械设备及仪器仪表的经销和技术推广。

  (三)太原嘉能动力科技有限公司。

  太原嘉能动力科技有限公司(以下简称太原嘉能公司)成立于2004年6月,由太原市工商行政管理局登记注册,注册号140191206005035,注册资金50万元,法定代表人李贵良,许可经营项目:锅炉的安装、维修改造(凭《特种设备安装改造维修许可证》经营;一般经营项目:能源动力技术的开发,循环流化床锅炉、余热锅炉、动力设备技术咨询服务,锅炉配件、环保非标设备的开发应用及安装等,2014年4月经山西省质量技术监督局批准,核发《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》,证件编号TS3114008—2014,同意该公司从事P≤2.5MPa锅炉的安装,P≤5.4MPa锅炉的维修改造。

  二、燃气锅炉节能改造和锅炉维修改造项目签约及实施情况

  (一)4×75T/H燃气锅炉节能工程签约及实施情况。

  2014年12月,在省经贸委举办的“山西省节能减排技术展示合作交流推介会”之后,安泰公司与北京法耳迈特公司经技术协商,决定采用法耳迈特水冷壁改性节能技术(该技术为采用一种节能涂料增加对辐射热的吸收,以达到节能环保效果,该技术尚未获得国家认证),对安泰电业公司的锅炉进行节能改造,改造主要位置是锅炉水冷壁。2014年7月,作为一期工程北京法耳迈特公司对该电业公司7号锅炉进行了节能改造,改造后经评估该节能工程改善了设备工况,获得了实际效益。

  2011年3月中旬,安泰电业公司与北京法耳迈特公司先后签订了《山西安泰集团发电厂4×75 t/h燃气锅炉水冷壁改性二期节能工程技术协议》和《安泰发电厂检修现场安全管理协议》,对该公司6、8、9号锅炉进行二期节能改造。依据《安泰发电厂检修现场安全管理协议》的约定,甲方(安泰电业公司)负责“在锅炉内部进行检修工作前,检修设备与生产系统必须可靠隔离”,“检修的锅炉不应漏进烟、热气或气”,“甲方指定安全管-理-员,每天对施工现场进行监督检查,对违犯检修规程和安全条例的行为,有权要求乙方终止作业”。同时,乙方(北京法耳迈特公司)应当设立安全生产管理机构、配备专职安全管-理-员,对检修现场进行安全隐患检查,发现安全事故隐患,及时向项目负责人和安全管理机构报告,对违章指挥、违章操作的行为应当立即制止。

  北京法耳迈特公司对9号燃气锅炉节能工程于2011年3月21日开始施工。在完成搭建脚手架、设立警示标志、接电、清理施工现场等准备工作后,3月23日至3月29日事发当天上午,主要是在9号锅炉炉膛内打磨清灰,期间在3月28日上午因电业公司检修停工半天。3月29日上午8时10分许,北京法耳迈特公司带队王振峰带领山东施工队进入炉内作业,事故发生时炉内共计10名作业人员。

  经调查,北京法耳迈特公司只是一家推介公司,不具备施工资质。在其施工的16人中(8人为该公司员工,8人为招聘的山东民工)只有1人持有特种作业资格证。在施工期间,北京法耳迈特公司未设立相应的安全管理机构,也未配备安全管-理-员。

  (二)4×75T/H燃气锅炉改造项目签约及实施情况。

  2014年12月,安泰电业公司先后与太原嘉能公司签订了《4×75T/H燃气锅炉改造技术协议书》和《设备改造合同(D)》。依照《4×75T/H燃气锅炉改造技术协议书》的约定,太原嘉能公司负责“锅炉燃烧器本体及阀组附件、锅炉外部煤气管道、风道(含所有现场安装附件)等内容的设计、制造、安装调试等工作”。“改造后阀门、热工测量装置等附件的配置水平不能低于现有锅炉的配置水平”。

  2011年3月16日,太原嘉能公司招聘10名工人(其中1名电工、9名铆工)到安泰电业公司进行锅炉改造施工。自3月21日至27日,主要是对9号锅炉炉膛更换燃烧器和高炉、焦炉、转炉的煤气阀门及9号炉转炉水封出口至锅炉管道进行施工。28日下午由该项目负责人带领工人对9号锅炉安装阀门和法兰。当日17时许,安泰电业公司当班安全员发现9号炉3号角高上高下的两个手动蝶阀的位置安装错误,同时还有几个调节阀与原作记号的安装位置不符。经上报厂领导,太原嘉能公司施工队加班至晚19时许,将两个高上高下手动蝶阀重新进行了安装,但东北角的调节阀门没有纠正。29日17时许,经介休市安监部门组织测试2号(东北角)阀门泄漏煤气浓度为800PPM。后经事故调查组技术组勘察确认9号炉2号角(东北角)调节阀未完全关闭,有20毫米的缝隙。

  以上锅炉节能改造和锅炉维修改造两个项目,经省质量技术监督管理局现场勘察确认,不属于特种设备安全监察的范畴。

  三、事故经过及应急救援情况

  2011年3月29日7时50分许,早班安全员测定炉内煤气值数为34PPM(安全值数为24PPM)。8时10分许,北京法耳迈特公司施工人员办理受限空间作业票后进入9号锅炉炉内作业。随后,作业人员在炉内上端测定煤气值数为54PPM。上午11时30分许,当班安全员李鸿强(事故中死亡)在巡查到9号锅炉8米平台的施工现场时,发现锅炉“人孔”处有一名法耳迈特工人爬了出来并晕倒,于是立即喊人救援。闻讯赶到现场的二车间副主任武瑞生开始组织救援,同时在8号炉4米平台工作的司炉工孙新开听讯后赶到现场,武瑞生便安排孙新开到控制室叫人救援,自己跑去向厂长报告。孙新开到7号机控制室后,向锅炉二车间主任任允太和当班班长报告9号锅炉出事了,二人立即赶往现场。同时,车间主任任允太让孙新开通知正在就餐的员工前去救援。二人到达现场后,看到“人孔”外躺着一个人,而“人孔”却被炉膛内的三名法耳迈特工人堵住。车间主任一边打电话向厂长赵凌俊报告,一边组织在场人员施救。先后有5名员工从炉膛12米高的北侧“高过人孔”进入炉膛施救(其中4名员工系未经安排自行进入)。

  电业公司负责人赵凌俊接到报告后,马上用手机通知了电厂副厂长张贵锋和集团公司安委会主任段晓东,并于11时40分许赶到事故现场。看到车间主任和副厂长张贵峰等人已开始组织施救,并已救出三名施工人员,便跑到9号锅炉8米平台。看到9号锅炉水封区域地面有水,立即安排人员给9号锅炉水封加水,检查引风机挡板是否在开启状态,调集电厂安全防护器具,通知其他车间员工到现场救援。至11时50分许,救援人员先后从炉膛内救出六人(含本厂施救人员三名:李鸿强、耿强、降凌富)。12时10分,法耳迈特公司现场负责人核对人数时,仍有两名作业人员在炉膛内,救援人员再次进入炉膛搜索,将两名作业人员救出。至12时20分许,经核对确认作业人员和施救人员全部救出。其中,死亡10人,受伤7人。

  当天上午12时36分,介休市安监局接到事故报告后,随即向介休市政府作了报告,市政府立即启动应急救援预案。介休市、晋中市领导均在第一时间赶到事故现场,迅速成立了事故救援指挥部,有序展开救援工作。当天下午,副省长任润厚带领省直有关部门负责同志赶赴现场,指导救援工作。

  四、事故人员伤亡及经济损失情况

  (一)人员死亡情况。

  1.周之伟:男,44岁,系山东省商河县人,身份证号372429196704154831,群众,高中文化程度, 1987年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  2.周之龙:男,36岁,系山东省商河县人,身份证号370126197505174837,群众,高中文化程度,1995年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  3.薛小松:男,22岁,系山东省肥城市人,身份证号370983198912156930,群众,高中文化程度,2014年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  4.郭宗星:男,39岁,系山东省临邑县人,身份证号372428720401121,群众,高中文化程度,2014年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  5.王振峰,男,21岁,系黑龙江鸡西市人,身份证号231026199003285418,群众,大专文化程度,2014年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  6.高振博,男,24岁,系吉林省吉林市人,身份证号220202198703193613,群众,大专文化程度,2014年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  7.孙世亮,男,46岁,系山东省商河县人,身份证号372429196502204810,群众,高中文化程度,1985年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  8.李鸿强,男,23岁,系山西省介休市人,身份证号142402198805290337,群众,高中文化程度,2014年参加工作,安泰集团电业分公司工人。

  9.降凌富,男,22岁,系山西省介休市人,身份证号142402198901021516,群众,中技文化程度,2014年参加工作,安泰集团电业分公司工人。

  10.耿 强,男,22岁,系山西省介休市人,身份证号142402198902285134,群众,中专文化程度,2014年参加工作,安泰集团电业分公司班长。

  (二)人员受伤情况。

  1.周之岗,男,35岁,系山东省商河县人,身份证号370126197608274814,群众,高中文化程度,1996年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  2.宋延平,男,36岁,系山东省肥城市人,身份证号370922197503196918,群众,高中文化程度,1995年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  3.薛 冬,男,23岁,系山东省肥城市人,身份证号37098319880917695X,群众,高中文化程度,2014年参加工作,北京法耳迈特公司员工。

  4.孙 耀,男,23岁,系山西省介休市人,身份证号142402198806041519,群众,中专文化程度,2014年参加工作,安泰集团电业分公司维修工。

  5.武瑞生,男,36岁,系山西省介休市人,身份证号142402197512250070,中共-党员,中技文化程度,1998年参加工作,安泰集团电业分公司车间副主任。

  6.任允太,男,43岁,系山西省介休市人,身份证号142402680301153,中共-党员,大专文化程度,1990年参加工作,安泰集团电业分公司车间主任。

  7.赵凌俊,男,33岁,系山西省介休市人,身份证号142402197805311818,群众,高中文化程度,2014年参加工作,安泰集团电业分公司厂长。

  (三)直接经济损失。

  事故前机组处于停机检修状态,事故未对周边主要设备和发电机造成破环和影响。经统计,此次事故的直接经济损失主要为死者赔偿、伤者治疗和停工工资等,经计算约合人民币697万元。

  截止4月10日,对在此次事故中遇难的10名工人,已完成善后处理,7名在介休市矿务局医院治疗伤员基本痊愈。

  五、监管情况

  2014年12月,太原电监办(现名称改为山西电监办)根据《山西省人民政府关于在全省开展安全生产专项整治的通知》(晋政发〔2014〕35号)文件精神,制定了《山西电力行业安全生产专项整治工作方案》,2014年1月,省政府办公厅以晋政办发〔2014〕17号文件对该方案转发至各市、县人民政府和省直有关部门。整治目标为“加强政府对电力企业安全生产工作的领导,对证照手续不全及存在重大安全隐患的,一律停产整顿,落实安全生产主体责任,建立健全电力安全生产事故隐患排查治理长效机制”,专项整治时间为期一年。

  2014年7月2日,山西电力行业安全生产专项整治省、市、县三级联动督查组(第五组第二小组)在对安泰电厂进行检查中发现该电厂“7、8号机组未取得发电类电力业务许可证;专项整治实施方案及责任制不完善”等问题。7月5日督查组就检查中发现的问题,向晋中市政府作了通报并形成会议纪要。随后,太原电监办向晋中市电力行业安全生产专项整治领导组、晋中市电力企业发出了《关于晋中地区电力企业安全隐患整改的函》,要求“要按照督查组下发的整改通知书迅速制定方案落实整改责任”。2014年7月17日,针对督查组提出的问题和要求,晋中市电力行业专项整治领导组召开全市电力行业安全生产专项整治促进会。会上也提出了安泰电业公司存在的问题,并于当日下发了《关于落实整改责任制的通知》(晋电专〔2014〕2号),但在通知中并未将安泰电厂7、8号机组无发电类业务许可证的问题列入整改内容。

  2014年7月16日,晋中市人民政府办公厅以市政办发〔2014〕66号文件转发了《晋中市电力行业安全生产专项整治工作方案》,并成立了电力行业安全生产专项整治工作领导组,领导组办公室设在市经贸委,明确由市经贸委牵头。

  介休市政府在接到市政办发〔2014〕66号文后,时任市政府分管领导批示“请电力局岳局长及安监局陈献清局长共同依文结合介休实际拟文以秘书处下发”,但以上两个部门(单位)未制定针对电力企业(包括自备电厂)的整治方案,也未对安泰电业公司进行过任何形式的监督检查。

  2014年2月介休市政府下发介政秘发(2014)6号《关于调整介休市安全生产委员会组成人员并成立专项安全生产委员会的通知》,成立了包括电力行业安全生产委员会等17个专项安委会。

  2014年7月,介休市政府下发了《关于在全市继续深入开展安全生产专项整治的通知》,明确电力安全专项整治由市经贸局负责牵头组织。介休市政府虽下发了一系列文件,但工作没有真正落实,市政府及有关部门自2014年以来,没有对安泰电业公司进行过监督检查,存在监管上的盲区和漏洞。

  六、事故发生的原因及性质

  (一)事故发生的原因。

  1.直接原因:煤气持续进入炉前管道自炉膛周围断口处向外泄漏,在炉膛负压作用下,被吸入炉内,并在较短的时间聚集,造成炉内施工人员及施救人员一氧化碳中毒,是导致事故发生的直接原因。

  2.主要原因:安泰电业公司企业安全主体责任不落实,施工期间未按照进入受限空间作业许可要求,采取安全可靠的隔断装置,阻止一氧化碳进入密闭空间,是事故发生的主要原因。

  该公司在安全生产和施工作业中存在的主要问题是:①在同时实施节能工程和锅炉改造两个项目交叉作业中,未制定安全有效的防范措施;②在现场监护人员发现阀门错装、测定炉内一氧化碳浓度超标等重大安全隐患后,未及时查找原因,排除事故隐患,未有效制止作业人员进入炉内作业;③事故发生后施救措施不当,现场人员在自行施救中发生本公司3人中毒死亡的次生灾害;④2×25MW机组目前尚未竣工验收,未取得发电类业务许可证,属于无证机组;⑤电业公司安全生产管理机构不健全,岗位责任制、职工安全培训等项制度不落实,现场监护人员安全意识、自我防护意识淡薄;⑥项目签约把关不严,与不具备施工资质的北京法耳迈特公司签订工程合同。

  太原嘉能公司在阀门安装中未按照“当阀门与管道以法兰或螺纹方式连接时,阀门应在关闭状态下安装”的规定,阀门安装后未作检查,导致9号锅炉2号(东北角)调节阀泄漏。施工中该公司未安排施工现场安全管理人员,未制定煤气管路作业安全措施,这也是事故发生的一个主要原因。

  北京法耳迈特公司不具备施工资质,作业人员在得知炉内煤气超标后,未要求甲方排除安全隐患;且在进入炉内作业发现煤气超标的情况下,未及时撤出炉内作业人员,这也是事故发生的主要原因之一。

  3.重要原因:安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参数存在误差,在高炉煤气气源增加后,未及时改造电厂煤气管网、管道、水封等系统,导致管网压力设计与高炉煤气压力不匹配。这是事故发生的重要原因之一。

  晋中市经贸委、介休市政府及经贸、安监等职能部门在2014年电力行业专项整治中,工作不落实,执法不严格;且2014年以来在深化专项整治工作中,对安泰集团自备电厂及其使用煤气缺乏日常监管,存在监管上的盲区,这也是事故发生的重要原因。

  (二)事故性质。

  调查认定山西安泰集团电业公司“3.29”重大煤气中毒事故是一起责任事故。

  七、事故相关人员责任及处理意见

  此次事故责任单位涉及企业、政府及相关职能部门9个,责任人23名,相关人员责任及处理建议如下:

  (一)移交司法机关处理的人员。

  1.李鸿强,男,汉族,1988年5月出生,高中文化程度,安泰集团公司正式员工,2014年4月任安泰集团公司电厂锅炉二车间运行工。事发当班现场安全监护员。该在当班期间未认真履行职责,未及时发现煤气泄漏的重大隐患,致使煤气进入施工炉膛内造成施工人员中毒伤亡事故。对此,应负有直接责任。另在事故发生后,在未带任何防护器具的情况下盲目施救,造成自亡。

  鉴于在事故中死亡,免予追究。

  2.武瑞生,男,汉族,1975年12月出生,中专文化程度,群众,安泰集团公司正式员工,2014年4月至今任安泰电业公司锅炉二车间副主任,负责本车间安全生产工作。该同志没有认真履行职责,在此次锅炉检修和节能改造两项工程交叉作业中,没有制定交叉作业安全防范措施,现场管理不力,安全隐患排查不彻底,未安全有效隔断气源,且在事发后施救组织不当,在救援过程中造成次生伤亡。对事故发生应负直接管理责任。

  公安机关以涉嫌重大责任事故罪,已于2011年4月13日对其刑事拘留。

  3.张贵峰,男,汉族,1971年11月出生,中共-党员,大专学历,安泰集团公司正式员工, 2014年3月至今任安泰电厂副厂长,分管安全生产工作。该同志没有认真履行安全管理职责,在两个工程项目交叉施工中,没有提出有效安全防护措施,安全重大隐患排查不力,现场管理混乱,违反受限作业相关规程,为事故发生留下重大隐患,对事故发生应负直接管理责任。

  公安机关以涉嫌重大责任事故罪,已于2011年4月13日对其刑事拘留。

  4.卢建东,男,汉族,1954年11月出生,中共-党员,初中文化程度,太原嘉能公司安泰燃气锅炉改造项目负责人。在该项目实施中,没有制定煤气管路维修作业安全措施,在阀门安装中违反“当阀门与管道以法兰或螺纹方式连接时,阀门应关闭状态下安装”的操作规范,阀门安装后未作检查,致使9号炉2号角电动调节阀未关闭。作为项目负责人,对这次事故发生应负直接管理责任。

  公安机关以涉嫌重大责任事故罪,已于2011年4月13日对其刑事拘留。

  5.刘文涛,男,汉族,1954年11月出生,中共-党员,大专学历,北京法耳迈特公司副总经理兼安泰项目部经理。该公司无证施工,且3月29日上午在施工前检测到煤气值数超标的情况下,仍派员工进入炉内作业;而后在炉内检测出煤气值数仍超标的情况下,未及时撤出炉内作业人员。作为该项目经理,对事故发生应负直接管理责任。

  公安机关以涉嫌重大责任事故罪,已于2011年4月8日对其刑事拘留。

  6.丁文元,男,汉族,霍州兆光电厂安监副部长。2014年7月上旬,在带队(督查二组)对介休、灵石电力行业安全生产督查中,发现安泰电厂7、8号机组未取得电力业务许可证,对此问题虽向晋中市进行了通报反馈,但未提出整治意见和措施,未严格按照《电力业务许可证管理规定》依法处理,致使该机组在较长时间无证运行。

  检察机关以涉嫌玩忽职守罪于4月25日对其立案侦查。

  7.史珲,男,汉族,1960年6月出生,中共-党员,大学本科学历,2002年3月任晋中市经贸委副主任,分管电力交通、经济运行等工作。2014年7月,该同志时任晋中市电力行业安全生产专项整治领导组副组长兼办公室主任,在办理下达《关于落实整改责任制的通知》中,未将省、市督查组检查反馈的安泰电厂7、8号机组无发电业务许可证问题列入其中,造成该机组在较长时间无证运行问题未得到制止。

  检察机关以涉嫌玩忽职守罪于4月25日对其立案侦查。

  以上人员属于党员或行政监察对象的,建议在司法机关做出处理后,由纪检监察机关按规定及时给予相应的党纪、政纪处分;属于企业职工的,建议由司法机关做出处理后,由所在单位按规定做出相应的纪律处分或其他处理。

  (二)对企业相关责任人员的处理建议。

  依据《中国共-产-党纪律处分条例》相关规定,参照安泰集团有关规章制度,拟对企业相关责任人员提出如下处理建议:

  1.贾文帅,男,汉族,1987年12月出生,中专文化程度,群众,安泰集团公司正式员工。2014年11月至今任安泰电厂锅炉二车间安全员,为事发上一班施工现场安全监护员。该同志交-班前在已检测出9号炉内煤气超标的情况下,未认真查找安全隐患,也未及时上报,且在受限空间工作票上签字,导致施工人员冒险进入炉内作业,留下重大安全隐患。对此次事故的发生应负重要责任。

  建议:给予解除劳动合同处分。

  2.胡伟,男,汉族,1983年7月出生,大专学历,群众,安泰集团公司正式员工,2014年1月至今任安泰电厂综合科安全员,负责本厂的安全生产监管工作。该同志未认真履行职责,在两项工程交叉施工期间,未及时排查安全隐患,安全监管不到位。虽然事发当班到现场检查过,但检查不深不细,未发现重大安全隐患,对事故发生应负监管不力的责任。

  建议:给予解除劳动合同处分。

  3.任少华,男,汉族,1989年7月出生,中专学历,群众,安泰集团公司正式员工, 2014年1月至事发前任安泰电厂综合科安全员,负责本厂安全生产监管工作。该同志没有认真履行职责,在两项工程交叉施工期间,未及时排查安全隐患,为事故发生留下安全隐患,对事故发生应负监管不力的责任。

  建议:给予解除劳动合同处分。

  4.任允太,男,汉族,1968年3月出生,中共-党员,大专学历,安泰集团公司正式员工,2014年10月至今任安泰电厂锅炉二车间主任,负责本车间安全生产工作。该同志没有认真履行职责,在两项工程交叉实施过程中,没有制定交叉作业安全防范措施,现场管理组织不力,安全隐患排查不到位;且在事发后施救组织不当,造成次生伤亡。对事故发生应负主要管理责任。

  建议:给予留党察看两年、解除劳动合同处分。

  5.赵凌俊,男,汉族,1978年5月出生,中共-党员,大专学历,安泰集团公司正式员工。2014年12月至今任安泰电厂厂长。该同志作为安泰电厂安全生产第一责任人,没有认真履行安全管理职责,电厂安全生产主体责任不落实,在两个工程项目交叉施工中,没有提出有效的安全防范措施,对存在的重大安全隐患没有及时进行整治,留下重大安全隐患。对事故发生应负主要领导责任。

  建议:给予留党察看一年、撤职处分。

  6.王玉保,男,汉族,1948年9月出生,中共-党员,初中文化程度,安泰集团公司正式员工。2003年1月任安泰电厂三期建设工程处指挥长,2014年10月任安泰集团生产管理部供电处工程师,现已退休。该同志在任电厂三期建设工程指挥长期间,在为负责工程设计的山西光华电力勘测设计院提供高炉煤气、焦炉煤气、转炉煤气的流量和压力设计参数时,未严格把关,提供参数出现较大偏差,导致煤气管道系统的安全装置与实际运行压力不匹配,给电厂后期的安全运行留下安全隐患,对本次事故发生应负重要责任。

  建议:给予党内严重警告处分。

  7.武健全,男,汉族,1982年5月出生,群众,大学文化程度,安泰集团公司正式员工。2014年8月至今任安泰集团公司安全监督管理部安全监督管理处安监员。该同志未认真履行职责,在安泰电厂实施锅炉节能和维修改造项目交叉施工中,未对施工现场安全状况进行监督检查。对事故发生应负监管不力的责任。

  建议:解除安监员。

  8.王春生,男,汉族,1974年5月出生,中共-党员,大专学历,安泰集团公司正式员工。2014年3月至今任安泰集团公司安全监管部安全监督管理处处长。负责作业现场安全检查等工作。该同志未认真履行职责,在安泰电业公司实施的锅炉节能和维修改造项目施工、交叉作业中,未对施工现场安全状况进行监督检查,未提出安全防范措施。对此次事故发生应负监管不力的主要领导责任。

  建议:给予留党察看一年、撤职处分。

  9.高为民,男,汉族,1971年5月出生,中共-党员,大专学历,安泰集团公司正式员工。2014年12月至今任安泰集团公司安全监督管理部部长,负责集团公司安全生产监管工作。该同志未认真履行安全生产监管职责,在安泰电业公司锅炉节能和维修项目施工中,未对两个项目交叉施工的安全状况进行监督检查,对存在的重大安全隐患失察,对事故发生应负监管方面的主要领导责任。

  建议:给予党内严重警告、撤职处分。

  10.段晓东,男,汉族,1975年8月出生,中共-党员,大专学历,安泰集团公司正式员工。2014年12月至今任安泰集团公司安委会主任,负责安全生产工作。该同志作为安委会主任,没有认真贯彻落实各级政府安全生产的一系列方针政策,安全生产工作落实不到位,对电业公司存在的安全生产责任主体不落实、两项工程交叉施工期间存在的重大安全隐患失察,对事故发生应负有重要领导责任。

  建议:给予党内严重警告、撤职处分。

  11.李贵良,男,汉族,1965年4月出生,中共-党员,大学文化程度,原太原锅炉集团有限公司职工,2014年至今为太原嘉能公司法定代表人、董事长。该同志作为公司安全生产第一责任人,对派出的安泰电厂锅炉改造项目施工作业人员把关不严,施工现场未配备安全管理人员,作业人员在对9号锅炉阀门安装时,违反操作规范,致使9号炉2号角电动阀门未关闭,造成煤气泄漏。对此应负主要领导责任。

  建议:给予留党察看一年处分。

  12.李卫民,男,汉族,1964年3月出生,中共-党员,硕士研究生学历,2014年至今为北京法耳迈特公司法定代表人、董事长。该公司不具有施工资质,在与安泰电厂签订和实施节能工程项目中,派出施工人员无上岗资格证。施工作业人员安全意识差,在3月29日上午测定煤气值数超标的情况,未要求查找隐患,未及时撤出炉内作业人员,继而导致事故发生。作为公司法定代表人,对此应负主要领导责任。

  建议:给予党内严重警告处分。

  (三)对政府及其相关职能部门有关责任人员的处理建议。

  依据《中国共-产-党纪律处分条例》、《中华人民共和国行政监察法》和《行政机关公务员处分条例》相关规定,拟对政府及其相关职能部门有关责任人员提出如下处理建议:

  1.梁贵民,男,汉族,1961年9月出生,中共-党员,大学本科学历,2014年5月至今任介休市经贸局局长、党总支书记。该同志作为介休市经贸局局长,未认真履行职责,在2014年市政府明确“电力行业安全专项整治由市经贸局负责牵头组织”之后,对此项整治工作没有安排部署,没有组织检查,对事故发生应负监管不力的主要领导责任。

  建议:给予党内严重警告、撤职处分。

  2.陈献清,男,汉族,1964年2月出生,中共-党员,大学本科学历,2014年5月至今任介休市安监局局长、党总支书记。该同志在2014年电力行业安全生产专项整治工作中,未能按照上级精神和市政府领导的批示,联合有关部门制定本市电力行业专项整治方案并组织实施;对安泰电厂煤气使用未采取有效监管措施。对事故发生应负重要领导责任。

  建议:给予党内严重警告、撤职处分。

  3.曹益民,男,汉族,1962年7月出生,中共-党员,大学本科学历,2003年至今任介休市政府副市长、党组成员。2014年1月分管工业、经贸局等工作,同年2月任介休市电力行业专项安全生产委员会主任。该同志作为分管工业、经贸局等工作的副市长,落实安全生产“一岗双责”不够到位;作为电力行业专项安委会主任,对辖区自备电厂安全生产整治工作安排部署及督促检查不够,对事故发生应负重要领导责任。

  建议:给予党内严重警告处分;晋中市委、市政府已于4月22日对其免职。

  4.王怀民,男,汉族,1963年9月出生,中共-党员,大学本科学历,2014年12月至2014年4月任介休市委副书记、代市长,2014年5月至今任介休市委副书记、市长。该同志作为介休市安全生产第一责任人,贯彻省、市安全生产的方针政策不够彻底,对自备电厂安全生产管理存在疏漏,对事故发生应负重要领导责任。

  建议:给予记大过处分。

  责令山西安泰集团公司法人代表、董事长李安民向介休市人民政府做出深刻书面检查,并报省监察厅。

  责令介休市人民政府向晋中市人民政府做出深刻书面检查。

  省监察厅对省经信委下达行政监察建议书,并对该委相关领导进行谈话,责令其对该项目立项、可研等审批环节进行认真自查,并写出自查情况报告,切实做到举一反三,防止此类问题的发生。

  (四)行政处罚建议。

  1.依据中华人民共和国国务院令 第 493 号《生产安全事故报告和调查处理条例》,第三十七条第三款之规定,对山西安泰集团股份有限公司电业分公司处以60万元罚款。由山西省安全生产执法总队执行。

  2.依据中华人民共和国国务院令 第 493 号《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第三款之规定,对山西安泰集团股份有限公司电业分公司厂长赵凌俊处上一年年收入60%的罚款,计5.17万元。由山西省安全生产执法总队执行。

  3.依据中华人民共和国主席令 第七十号《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定,对太原嘉能动力科技有限公司董事长李贵良处10万元罚款。由山西省安全生产执法总队执行。

  八、整改措施建议

  针对此次事故暴露出的问题,提出如下建议:

  (一)要强化对电力行业特别是对自备电厂的安全监管。事故调查组在调查中发现,电力行业企业安全监管尤其在市县一级存在职责不明确的问题。因此,我们建议:要把安全生产监管责任落实到监管部门、分管领导、具体监管人员。省、市、县要进一步按照分级、属地管理的原则,对已取得相应《电力业务许可证》或已通过并网安全性评价后从事发电业务的企业(单位),发证或许可部门负责安全生产监督管理工作;县级以上经济综合主管部门负责其余从事电力业务的企业(单位)的安全生产监督管理工作;各级安监部门依法对电力行业企业进行综合监管。从而消除电力行业安全监管盲区,强化安全监管责任,避免相互扯皮,确保电力行业安全生产。

  (二)要强化企业安全生产主体责任落实。电力行业企业,特别是设有自备电厂的企业,要统筹安排部署对冶炼、焦化、电力、煤气及其管网的安全管理工作,严格执行安全生产法律法规和标准规程,认真落实《企业法定代表人安全生产承诺书》,层层签订《安全生产目标责任书》。充实完善安全生产管理机构,配齐配强安全监管人员,落实安全生产管理制度,强化对从业人员教育培训,增强自我保护意识。

  (三)要强化安全专项整治和隐患排查治理。要把消除重大安全隐患、防大事故作为各行业专项整治工作的重中之重,对各级检查中发现的问题要一一登记在册,并跟踪督查整改落实情况,做到问题不解决不撒手,隐患不消除不罢休。安泰集团公司要对高炉煤气管网压力与电厂管道设计不匹配、#7、#8号机组证照不全等问题进行彻底整改,真正消除安全隐患。

  (四)要强化企业生产现场安全管理。严格落实企业领导干部现场带班等制度,及时现场解决安全生产中遇到的突出问题,坚持不安全不生产,杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生,全面提高现场工作应对和处置突发事件的能力。

  (五)要完善企业应急救援预案并强化应急演练。要完善和充实各种有针对性的应急预案,建立完善企业安全生产预警机制,强化应急演练,做好应急值守等工作,防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救,提高应急处置能力,确保施救工作快速、有效、科学、安全。

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