工    程    概    况

工程名称

结构层数

地上  层
地下  层

工程地点

建筑面积
工程造价

㎡
万元

建设单位

施工单位
项目负责人

姓  名

安全生产考
核合格证号

施    工
总包单位

安 全 员

姓  名

安全生产考
核合格证号

施    工
分包单位

总包单位安全生产许可证号

项目施工许可证号

监理单位

开工日期
竣工日期

年    月    日
年    月    日

施
工
单
位
自
评

序

自检日期

形象进度

得分

其中文明
施工得分

序

自检日期

形象进度

得分

其中文明
施工得分

1

5

2

6

3

7

4

8

各次评价平均分

其中文明施工平均分

自评等级

竣工自评意见：



                                                                        （公章）
项目经理签名：                                                      年    月    日

事
故
情
况

伤亡人数

事  故
类  别

发生时间、简要经过和主要责任

经济损失

事  故
类  别

监
理
单
位
各
阶
段
评
价
记
录

序号

检查日期

形象进度

检查
得分

其中文明
施工得分

评价
等级

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

各次评价平均分

其中文明施工平均分

监
理
单
位
评
价
意
见

                                                  



                                                               
                                                                            （公章） 
专业监理工程师：                    总监理工程师：                       年    月    日