第三部分 应该掌握的内容(1)

一、危害因素的辨识和分析方法

1、直观经验法

适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的危害辨识过程，不能应用在没有可供参考先例的新系统中。

(1)对照、经验法

对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助经验和判断能力直观地评价对象危险性和危害性的方法。经验法是辨识中常用的方法。优点是简便、易行;缺点是受辨识人员知识、经验和占有资料的限制，可能出现遗漏。

(2)类比方法

利用相同或相似系统、作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、危害因素。多用于危害因素和作业条件危险因素的辨识过程。

2、系统安全分析方法

用于复杂系统、没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法有事件树(ETA)、事故树(FTA)等。

二、伤亡事故的分类

按《企业职工伤亡事故分类标准》分类：

按伤害程度分为轻伤、重伤和死亡。

按严重程度分类：

1、轻伤事故。指只有轻伤的事故;

2、重伤事故。指有重伤无死亡的事故;

3、死亡事故。又分为重大伤亡事故(指一次死亡1~2人的事故);特大死亡事故(指一次死亡3人以上的事故)。

按《特别重大事故调查程序暂行规定》分类：

1、民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故;

2、专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故;

3、铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的;

4、公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外);

5、一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故;

6、其他性质特别严重产生重大影响的事故。

按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》分类：

1、轻伤事故;2、重伤事故;3、死亡事故;重大死亡事故

火灾事故按照严重程度分类：

1、一般事故;2、重大火灾事故;3、特大火灾事故。

按《火灾统计管理规定》分类：

按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为三类：

1、具有下列情形之一的火灾，为特大火灾：死亡10人以上(含本数，下同);重伤20人以上;死亡、重伤20人以上;受灾50户以上;直接财产损失100万元以上。

2、具有下列情形之一的火灾，为重大火灾：死亡3人以上;重伤10人以上;死亡、重伤10人以上;受灾30户以上;直接财产损失30万元以上。

3、不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。

按《触电事故调查统计规程》分类：

根据事故性质的严重程度及经济损失的大小，将触电事故分为特别重大事故、重大事故和一般事故。

1、特别重大事故：(1)人身死亡事故一次达50人及以上;(2)造成直接经济损失达1000万元及以上;(3)性质特别严重，经国务院电力管理部门认定为特大事故。

2、重大事故：人身死亡事故一次达3人及以上，或人身伤亡事故一次死亡与重伤达10人及以上;(2)大面积停电造成减供负荷超过200MW;(3)造成发供电设备或施工机械严重损坏，直接经济损失达150万元;(4)25MW及以上的发电设备，31.5MV·A及以上的主变压器或大型贵重的施工机械严重损坏，30天内不能修复或修复后不能达到原来铭牌能力和安全水平;(5)其他性质严重的事故，经省级电力管理部门认定为重大事故。

3、一般事故：除特大事故、重大事故以外的事故，均定为一般事故。

道路交通事故严重程度分类

1、轻微事故;2、一般事故;3、重大事故;4、特大事故;5、特别重大事故。

水上交通事故分类：

1、重大事故;2、大事故;3、一般事故;4、小事故。

铁路交通事故严重程度分类：

1、一般事故;2、险性事故;3、大事故;4、重大事故;5、特别重大事故。

三、事故调查常用的技术方法及其目的的步骤：

1、事故树分析方法

目的

(1)识别导致事故的基本事件(基本的设备故障)与人为失误的组合，可以提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性;

(2)对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述;

(3)便于查明系统内固有的或潜在的各种危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据;

(4)可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点。

程序或步骤：

(1)熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图;

(2)分析相关的事故案例，进行分析，从而设想可能发生的事故;

(3)确定顶上事件，要分析的对象即为顶上事件;

(4)确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(频率)，以此作为要控制的事故目标值;

(5)调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素;

(6)画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故图;

(7)分析，按事故树结构进行简化，确定各事件的结构重要度;

(8)事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件(事故)发生的概率。

2、故障类型和影响分析方法

该方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下：

(1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系;

(2)确定分析的基本要求，通常应满足：

①分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务;

②逐个分析易发生故障的零部件;

③关键部分要深入分析，次要部分可简捷;

④要有可靠的检测方法和处理措施。

(3)详细说明要分析的系统，包括两部分内容：

①系统的功能说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述;

②系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。

(4)分析故障类型及影响，这是该方法的中心环节。

3、变更分析方法

步骤：

(1)确定问题，即发生了什么;

(2)相关标准、规范的确立;

(3)辩明发生什么变更、变更的位置以及变更的描述;即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何;

(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述;

(5)辩明变更的特点、特征及具体情况;

(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表;

(7)从中选择最可能的变更原因;

(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。

四、掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段

事故调查取证的程序：

(一)事故现场处理

1 事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

2 认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

3 为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

4 保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在;准备必要的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准备性。

(二)事故有关物证的收集

通常收集的物证应包括：

1 现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。

2 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

3 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

4 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

5 对事故的描述，以及估计的破坏程度。

6 正常的动作程序。

7 事故发生地点、地图(地方与总图)。

8 证据列表以及事故发生前的事件。

(三)事故事实材料收集

1 与事故鉴别、记录有关的材料

a.发生事故的单位、地点、时间;

b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;

c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;

d.出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);

e.受害人和肇事者过去的事故记录。

2 事故发生的有关事实

a.故发生前设备、设施等的性能和质量状况;

b.使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;

c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;

d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;

e.个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围;

f.出事前受害人和肇事者的健康状况;

g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。

(四)事故人证材料收集记录

当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据。同时要与在事故发生之前曾在场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。

询访见证人、目击者和当班人员，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。

(要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。)

(五)事故现场摄影及事故现场图绘制

在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得清楚的信息。

1 显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。

2 可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的受伤部位等，要及时拍照。

3 事故发生现场全貌。

4 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。

对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。当采用简单方案时，通过测量某检查点与主要事故现场之间的距离和方位，绘制事故位置图。

1、确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。

2、确定涉及事故的设备各构件散落的位置并作出标记，测定各构件在该地区的位置。

3、查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。

4、必要时，绘制现场剖面图。

5、绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。

五、掌握事故致因理论

事故致因理论就是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。

事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。

(一)事故频发倾向论

1、事故频发倾向

事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。

2、事故遭遇倾向

事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

3、关于事故频发倾向理论

当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。

(二)事故因果连续论

1、海因里希事故因果连锁论

该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能是某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因可概括为3个层次：直接原因、间接原因、基本原因。包括如下5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的过程而避免事故的发生。

2、博德的事故因果连锁

(1)控制不足—管理(事故因果连锁中最重要的因素是安全管理)

(2)基本原因—起源论(基本的、背后的原因，不是表面的原因)

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。

(3)直接原因—征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因，必须加以追究。但是直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面现象。

(4)事故—接触

事故是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。

(5)伤害—损坏—损失

3、亚当斯的事故因果连锁

该理论的核心在于对致危因素进行了深入研究，认为操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等致危因素，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。

4、北川彻三的事故因果连锁

以上事故因果连锁模型只局限企业内部，用以指导企业的事故预防工作，北川彻三的理论由考虑到社会等诸多因素。

5、事故统计分析因果连锁模型

在事故原因的统计分析中，各国普遍采用如下图所示的因果连锁模型。该模型着重于伤亡事故的直接原因---人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因---管理失误。我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》(GB/6441--1996)就是基于这种事故因果连锁模型制定的。

事故统计分析因果连锁模型

(三)能量意外释放论

1、能量在事故致因中的地位

人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。

2、能量观点的事故因果连锁

能量类型与伤害

大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成的。

第三部分 应该掌握的内容(2)

六、事故的原因分析方法

事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442-1986)。

在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。

(一)事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：

1 整理和阅读调查材料。

2 分析伤害方式。按以下七项内容进行分析：

a.受伤部位;b.受伤性质;c.起因物;d.致害物;e.伤害方式;f.不安全状态;g.不安全行为;

3 确定事故的直接原因。直接原因主要从两个方面来考虑：能量源和危险物质。

4 确定事故的间接原因。间接原因也从两个方面来考虑，即人的不安全行为和物的不安全状态。

(二)事故直接原因的分析

1 机械、物质或环境的不安全状态;

1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

(1) 无防护(无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护栏或护栏损坏、 (电气)未接地、绝缘不良、 局部通风机无消音系统、噪声大、危房内作业、 未安装防止“跑车”的档车器或档车栏、 其它)

(2)防护不当( 防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、坑道掘进、隧道开凿支撑不当、防爆装置不当、采伐、集材作业安全距离不够、放炮作业隐蔽所有缺陷、电气装置带电部分裸露、其它)

2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(1)设计不当，结构不合安全要求(通道门遮档视线、制动装置有缺欠、安全间距不够、拦车网有缺欠、工件有锋利毛刺、毛边、设施上有锋利倒梭、 其它)

(2)强度不够(机械强度不够、绝缘强度不够、起吊重物的绳索不合安全要求、其它)

(3)设备在非正常状态下运行(设备带“病”运转、 超负荷运转、其它)

(4)维修、调整不良(设备失修、地面不平、保养不当、设备失灵、其它)

3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(无个人防护用品、用具、所用的防护用品、用具不符合安全要求)

4)生产(施工)场地环境不良

(1)照明光线不良(照度不足、作业场地烟雾尘弥漫视物不清、光线过强)

(2)通风不良(无通风、通风系统效率低、风流短路、停电停风时放炮作业、瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业、瓦斯超限、 其它)

(3)作业场所狭窄

(4)作业场地杂乱(工具、制品、材料堆放不安全、采伐时，未开“安全道”、迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理、其它)

5)交通线路的配置不安全

6)操作工序设计或配置不安全

7)地面滑( 地面有油或其它液体、 冰雪覆盖、 地面有其它易滑物)

8)贮存方法不安全

9)环境温度、湿度不当

六、事故的原因分析方法

(二)事故直接原因的分析

2 人的不安全行为：

1)操作错误，忽视安全，忽视警告(未经许可开动、关停、移动机器， 开动、关停机器时未给信号，开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等，忘记关闭设备、忽视警告标志、警告信号，操作错误(指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作)，奔跑作业，供料或送料速度过快， 机械超速运转， 违章驾驶机动车，酒后作业，客货混载，冲压机作业时，手伸进冲压模，工件紧固不牢，用压缩空气吹铁屑，其它)

2)造成安全装置失效( 拆除了安全装置;安全装置堵塞，失掉了作用;调整的错误造成安全装置失效; 其它)

3)使用不安全设备( 临时使用不牢固的设施;使用无安全装置的设备; 其它)

4)手代替工具操作( 用手代替手动工具;用手清除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工)

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当

6)冒险进入危险场所(冒险进入涵洞; 接近漏料处(无安全设施);采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;未经安全监察人员允许进入油罐或井中;未“敲帮问顶”开始作业;冒进信号;调车场超速上下车;易燃易爆场合明火;私自搭乘矿车;在绞车道行走; 未及时了望

7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)

8)在起吊物下作业、停留

9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

10)有分散注意力行为

11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用( 未戴护目镜或面罩; 未戴防护手套;未穿安全鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴工作帽; 其它)

12)不安全装束(在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;其它)

13)对易燃、易爆等危险物品处理错误

(三)事故间接原因的分析

1、技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;

2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;

3、劳动组织不合理;

4、对现场工作缺乏检查或指导错误;

5、没有安全操作规程或不健全;

6、没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;

7、其它。

七、掌握事故处理意见的形成方法及格式

1、形成方法，即事故调查组成员应遵循的原则，包括如下内容：

(1)对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁;

(2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度;

(3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给事故调查组的任何成员;

(4)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别慎重，必须有事实证明;

(5)调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态;

(6)完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎;

(7)不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期;

(8)与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨;

(9)凡是提出来商讨的问题，自己首先要把他弄清楚。

2、格式，即事故调查报告的内容。

事故调查报告主要包括封面、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能事故原因的讨论，以及结论和建议部分。通常应包括如下内容：

1、背景信息

(1)事故单位的基本情况;

(2)事故发生的时间和地点;

(3)事故涉及到人员及其他情况;

(4)职工伤亡事故登记表;

(5)操作人员及证人。

2、事故描述

(1)事故发生的顺序;

(2)破坏的程度;

(3)人员伤亡及经济损失情况;

(4)事故的类型;

(5)事故的性质;

(6)承载物或能量(能量或有害物质)。

3、事故原因

(1)直接原因(能量源);

(2)间接原因(不安全行为和不安全状态)。

4、事故教训及预防事故发生的建议

5、对事故责任人的处理建议。

6、事故调查组的成员名单。

7、其他需要说明的事项。

八、掌握事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施

1、事故预防对策的基本要求

(1)预防生产过程中产生的危险和危害因素。

(2)排除工作场所的危险和危害因素。

(3)处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内。

(4)预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。

(5)发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。

2、选择事故预防对策的原则

(1)设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施：

①直接安全技术措施;②间接安全技术措施;③指示性安全技术措施;④若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统危险危害程度。

(2)按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则：

消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告。

九、安全生产伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法

事故分析和性质的认定，主要包括以下步骤：

(1)事故类型分析;(2)事故原因分析;(3)事故责任分析;(4)事故性质的认定;(5)事故经济损失分析。

在事故调查的过程中，通过对事故类型的分析和确定、事故原因的分析、事故责任的分析和确定、事故性质的认定和事故经济损失的分析，才能对一起事故的分析比较完整。

事故责任分析是在原因分析的基础上进行的，查清事故发生原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于使责任者吸取教训，改进工作。

1、事故性质认定的原则

对事故性质的认定可以依据国家法规和标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》等来评定。(自然事故、技术事故、责任事故)。

2、认定程序

(1)区分事故性质。按事故的性质可分为以下几种：自然事故、技术事故、责任事故。

(2)确定事故的责任者。根据事故调查所确定的事实，通过对事故原因(包括直接原因和间接原因)的分析，找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者，按责任者与事故的关系分为：直接责任者、领导责任者。

(3)事故责任分析的步骤：

a、按照事故调查确认的事实;

b、按照有关组织管理(劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法)及生产技术(如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指数)，追究最初造成不安全状态(事故隐患)的责任;

c、按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任;

d、根据事故后果(性质轻重、损失大小)和责任者应负的责任以及认定态度(抢救和防治事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现)提出处理意见。