2004年注册安全工程师试卷《安全生产事故案例分析》

一、某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。

根据上述事故案例回答下列问题：

1、填空：《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险化学物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。

2、按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？

－－按照《安全生产法》第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员作伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

3、事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？

－－事故调查组应由省级安全生产监督管理局、省公安厅（消防总队）、省监察厅、省总工会、省检察院、企业的主管部门（视其隶属关系而定）和有关技术专家组成事故调查组。

调查组的主要职责是：

（1）查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；

（2）查明事故的性质和责任；

（3）提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；

（4）提出对事故责任者的处理建议；

（5）检查控制事故的应急措施是否得当和落实；（可有可无）

（6）写出事故调查报告。

4、事故调查的基本程序是什么？

教材中归纳了11条。

（1）事故的通报；

（2）成立事故调查组；

（3）事故现场处理；

（4）事故有关物证的搜集；

（5）事故事实材料的搜集；

（6）事故人证材料搜集记录；

（7）事故现场摄影及拍照；

（8）事故图（表）的绘制；

（9）事故原因的分析；

（10）事故调查报告编写；

（11）事故调查结案归档。

实际上第1条、第3条和第11条不是事故调查程序中的内容，实际运行中的程序应该如下：

（1）成立事故调查组；

（2）现场物证搜集（包括现场摄像拍照）、探查（绘制事故现场图，查明起火点和火源）；

（3）搜集有关原始资料和记录；

（4）调查询问相关人员，作出司法认可的笔录；

（5）分析事故原因，写出事故技术报告（必要时有的还需要做材料分析试验和技术鉴定）；

（6）分清事故责任，写出事故管理责任和责任者的处理意见报告；

（7）调查组研究讨论；

（8）形成事故调查报告；

（9）报批。

二、某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。 厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套仓库、半成品库和办公楼。 冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。 车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。 整车总装配采用强制流水装配线。 车身装焊线焊线机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。 车架装焊机采用胎具集中装配原则、组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。 装焊车间通风系统良好。 该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以*车运输为主，全厂现有小客车8辆，货车16辆，*车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8米，转弯半径大于9米，次干道宽度5米、转弯半径大于6米，厂区主要道路两侧进行了绿化、种植有草坪、灌木、松树和杨树。 该企业主要公用和辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为35KW，内设5台变压器，总装机容量为3900KVA，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4T／H燃煤炉，为厂区生产和生?产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台容量为20M3／MIN的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。 某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾钭，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行“。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾钭、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。 根据上述事故案例回答下列问题：

1、按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。

2、说明该事故调查取证中应该取得哪些主要资料和证据。

这道题很长，问题比较简单。但是我们首先要搞清楚什么是危险因素和它的定义。以及危险、危害因素的辨识基本知识和方式方法。

第一，要回答按照《企业职工伤亡事故分类》标准，指出该企业生产过程中可能引发事故的

主要危险因素。

题目给定的冲压、装焊、涂装、板金、装配共5个车间，外协配套、半成品2个库，都存在

危险因素。

冲压车间危险因素有物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、高处坠落。

涂装车间危险因素有触电、火灾、化学性爆炸、中毒和窒息。

装配车间危险因素有物体打击、车辆伤害、触电。

装焊车间危险因素有物体打击、车辆伤害、触电、火灾、化学性爆炸、中毒和窒息。

板金车间和外协配套、半成品2个库没具体介绍可不回答。

另外，配电站危险因素有触电。锅炉房和空压站危险因素有触电、物理性爆炸。

危险设备场所已述，设备、设施主要有起重机械、焊机等器具、输送设备、冲压设备、

车辆（包括*车）、锅炉、空压机、电缆等。

第二，事故调查取证中应收集的资料和证据。

1、国家现行的有关法律法规；

2、企业的安全生产规章制度（包括吊装工人的作业规程、物堆放规定等）；

3、岗位安全生产工鞯脑鹑沃疲?

4、职工的安全培训教育记录（包括超重司机的持证上岗情况和证件）；

5、起重机的维修、保养、检测记录及有关证件；

6、企业安全管理的检查记录；

7、有关人员（工人甲、起重机司机、安全管理人员、企业主管安全的负责人、监督执

法人员）的谈话记录和证词；

8、安全监督管理执法部门的检查记录；

9、企业“三同时”审查、安全评价记录和许可证照等。

三、某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。

2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升钭长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。

2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花 材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。

根据上述事故案例回答下列问题：

1、请确定这起事故的性质，并说明理由。

2、请分析这起事故的原因。

3、写出有关责任人的错误事实。

4、请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。

根据题目交代的情节，要求回答4个问题。

首先，这起事故是一起责任事故。其理由可见事故原因的分析。

第二，对事故的原因的分析。可分为事故的直接原因和间接原因。

直接原因：主要企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制的卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物。值班管理人员D未经培训，无证作业，违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药。并在提升运行过程中已发生了二次吊篮下滑的故障后，没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。

事故的间接原因：一是企业违反《安全生产法》第二十九条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字”的规定，在卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修6个环节均没有严格依法履行自己的职责；

二是安全管理混乱，制度虚设。在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表A作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度，三违现象严重；

三是未能按照《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，未履行企业特种作业人员持证上岗制度；

四是职工安全意识低，素质差。企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人制止或者提出异议。

五是安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责，对安全评价机构提出的，自制卷扬机必须通过有关部门检验鉴定合格，方可作用的建议，在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。

第三，事故有关责任人的问题。

1、企业法人代表A。A是企业安全生产的第一责任人，企业安全生产责任不落实，管理混乱，特别是对卷扬机的设计、制造、安装、使用、检测、维修，特种作业人员的培训没有按照法律法规的规定要求去做，严重违反了国家法律法规和技术标准，对这起事故负有主要领导责任。

2、厂方安全负责人B。主管企业的安全生产工作，对企业的安全生产管理混乱，没有听取安全评价机构的建议，不向法人代表A提出建议，企业习惯性违法违规视而不见，制止不力，工作失职，对这起事故负有直接领导责任。

3、副厂长C。违法违规指挥司机将车开至卷扬机下工，指派工人违章作业，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区，对这起事故负有直接领导责任。

4、值班管理人员B。违法违规无证作业，发现事故征兆没有及时采取措施，仍冒险蛮干，是这起事故的直接责任者。

5、公安部门若干人（主管领导、2002年11月1日检查人员、主管人员等）。虽然以书面的形式下达了整改意见，但是对于企业法人代表A的口头和书面的承诺，表示了认可，是在明知企业违法的情况下监督执法不力，对这起事故负有重要的管理责任。

6、另一辆超载车司机。违规超载运输，对这起事故没有直接的责任关系，但有违法违规的行为，应予处罚。

第四，防范措施：

1、要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规的规定，坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实解决严不起来，落实不下去的问题。完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。

2、严格安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废制度，严格安全设备经常性维护、保养，并定期检测的制度，凡不符合国家标准或者行业标准的安全设备以及国家明令淘汰的设备必须依法停止使用。

3、加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，形成自觉抵制违法违章指挥、违法违章作业、违反劳动纪律的行为。要严格特种作业人员专业培训持证上岗制度，对不符合规定的，决不能上岗作业。

4、加强安全生产的监督执法，依法查处违法违规的行为。行政执法要公正、公平、公开，对法律法规已作出明确规定的，不能网开一面，更不得听信保证，对检查出来的事故隐患要一查到底，跟踪落实情况，直到消除事故隐患为止。

5、完善重大危险源的监督管理制度，切实开展好重大危险源的普查、登记、分级、建档、监测、监控，以及事故应急预案的建设，做到防范在先，科学决策，强化管理。