2001年12月30日8时整，大庆石化分公司裂解新区10#裂解炉由投料状态改为烧焦状态，10时30分10#裂解炉由备用状态作烧焦准备。10时53分室外操作工将工业风流程设定完毕后通知中控室裂解炉主操作可以烧焦，裂解炉主操作将工业风调节阀逐渐开大，7分钟后达到100％，流量达到4.2吨/小时。同时逐渐提高燃料气流量以便提高炉膛温度和COT温度进行烧焦。在10#炉烧焦的同时，由于11#炉在进行投料，裂解炉主操作将主要精力集中在投料炉的操作调整中，对10#炉只监视裂解炉的COT温度变化(而COT温度在冬季指示偏低)，忽视了炉膛的温度变化。而此时的COT变化较慢，炉膛温度变化较快，而这一点没有被充分注意到。11时21分炉膛温度达到1160℃，而COT仅840℃。此时，B炉膛第八组第十根炉管首先发生断裂，主操作没有及时发现，到11时31分炉管发生大面积断裂。这种情况导致炉膛负压迅速升高报警，主操作通知室外检查炉膛状况，发现炉管大面积断裂，于是开始进行降温操作。

　　发生事故后，化工一厂对断裂的炉管进行了金相检查，根据检验结果并经过专家评定，入口文丘里管、压力表管嘴段、入口直管段、“Y”管、“Y”管上部直管段、异形管均可继续使用，EF-111炉出口管可继续使用的有67根，损坏13根；“S”管可继续使用的有67根，损坏13根；“U”管可继续使用的有53根，损坏27根。事故直接经济损失48.64万元。

　　二、事故原因

　　1．裂解炉主操作在裂解炉烧焦过程中，没有完全执行操作规程，工业风的通入量不是分步提高而是在很短的时间内提高到4.2吨／小时，在炉膛温度上升到1160℃时使炉管内燃烧发生剧烈的放热反应，造成炉管断裂。

　　2．在裂解炉通风烧焦后，燃料气流量过大，炉膛温度逐渐上升到1160℃，达到炉管内焦质燃点开始燃烧，使炉管发生局部过热而断裂。

　　3．裂解炉主操作没有及时发现炉膛温度的变化，造成炉膛温度过高，使炉管断裂。

　　4．10#炉投入烧焦状态以后，主操作过多地进行11#炉的投料操作，而对烧焦炉的全部操作参数监视不够，在炉膛温度上升过程中没有及时发现可能的超温情况，没能进行及时调整。

　　主要教训为：

　　1．操作工在进行工作时没有严格执行操作规程，一是没有做到随时掌握参数的变化情况，尤其是10#炉的切换操作，还没有稳定下来；二是烧焦通风的幅度过大，没有按比例进行通风操作。

　　2．操作工对烧焦炉的监护不全面，没有及时发现炉膛温度超高的异常现象。

　　3．技术员安排工作时，认为操作工已具备操作经验并熟练掌握烧焦操作步骤，没有针对本次烧焦给出详细的烧焦指导。

　　4．对于主操作的操作过程，当班班长、技术管理人员疏于监督检查，没有及时发现炉膛温度超高。

　　5．当班操作人员对炉管发生断裂事故的可能性认识不够，尤其在烧焦过程中缺乏对炉管的保护意识。

　　6．由于裂解炉经常性地进行烧焦切换，烧焦过程属于岗位常规熟练操作，车间管理人员忽视了这方面的管理。

　　三、责任者处理

　　事故发生后，领导对此起事故高度重视，立即组织抢修，迅速恢复生产，同时进行事故调查，认定是一起责任事故。公司召开了全公司的干部大会，公司人事处和监察处按照责任的大小对有关责任人进行了严肃的处理。

　　1．裂解车间主操作是事故的直接责任者，给予开除厂籍、留厂察看一年的处分。
　　2．裂解车间班长是事故的主要责任者，给予记大过处分。
　　3．裂解车间值班班长是事故的直接管理责任者，给予记过处分。
　　4．该厂副厂长是事故的主要管理责任者，给予行政警告处分。
　　5．该厂厂长、党委书记对事故负管理责任，分别给予通报批评。

　　四、预防措施

　　1．严格执行裂解炉烧焦操作规程。
　　2．有投料炉和烧焦炉同时操作时，先将投料炉操作正常并检查确认无误以后，再对烧焦炉进行通风烧焦操作，以保证对投料过程和烧焦过程进行全程监护。
　　3．在安排裂解炉烧焦过程时，在工作票中要给出详细操作指导。
　　4．进行投料和烧焦工作时要求主操作对裂解炉的运行参数全面监护，随时掌握各控制参数的变化情况。
　　5．在裂解炉烧焦通入工业风时，裂解炉室外操作工要检查裂解炉炉管是否有过热点，用红外测温仪现场对裂解炉炉管进行温度测量。如果炉管的最高金属温度接近最高限时，减少工业风的流量直到炉管金属温度下降。
　　6．要求班长、技术员全程监护，直到操作稳定并确认无误。
　　7．完善工作票。将升温曲线和通风曲线固定在工作票上。
　　8．制定裂解炉投料、烧焦操作时的监督检查制度。在烧焦工业风流量达到2000立方米，COT稳定在750℃以后，才可以在没有技术员监督的情况下由裂解炉主操单独执行烧焦操作，当班班长要对本班的烧焦过程全程监护。裂解炉投料过程中，只有当全部投料量已达到要求值，裂解炉的COT稳定地接近要求值后，才可以在没有技术员监督的情况下由裂解炉主操单独执行升温操作，当班班长要对本班的投料过程全程监护。
　　9．加强培训，使每一个操作人员熟练掌握裂解炉的操作规程，重点加强培训操作工在异常和事故状态下的操作能力，尽量避免和减少事故。
　　10．组织技术攻关，尽快改变目前裂解炉COT的检测方式，完善裂解炉COT的自动控制方案。
　　11．裂解炉的COT温度和炉膛温度加联锁，当裂解炉COT温度指示和炉膛温度指示同时高报时，联锁动作，减少燃料气量，以防止炉管高温损坏。
　　12．裂解炉操作加强管理。增加详细指导、规范操作和加强各级人员的安全管理，避免同类事故再次发生。