一.事故概况及经过

　　1990年2月16日16时20分，大连重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落，造成42人死亡、46人重伤，133人轻伤，直接经济损失3000000元。

　　事故发生后，由国家劳动部、机电部，辽宁省劳动局、总工会、检察院、计委、建委、机械委，以及大连市有关单位组成的大连市政府事故调查组，对事故进行了调查分析，认定这是一起因严重违反设计规范、施工中管理混乱而造成的重大责任事故。

　　大连重型机器厂计量处办公楼是1939年设计，1960年建成。1987年该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的东倾，长21.85米，宽14.9米，面积为325.6平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。屋顶共五榀梭形轻型钢屋架，两端采用平板支座与墙体连接，轻钢龙骨纸面石膏板吊顶，屋面板上设炉渣保温层、水泥砂浆找平层和三粘四油防水层。

　　1987年1月，大连重型机器厂将接层工程列入计划，并将接层工程的设计任务交本厂基建处设计室，由设计室主任娄某负责，娄某自己承担了该工程建筑及结构设计，建设任务交基建处工程科科长黄某为工程负责人，科测量员阎某为工地甲方代表。施工单位是大连市一建七工区，由工长王某负责。该工程从1987年2月中旬动工，5月25日竣工，7月14日投入使用。

　　1990年2月16日，该厂党委在计量处四楼会议室举办本年度第一期业余党训班。15时40分，参加培训的党员陆续进入会议室开始上课，16时20分许，会议室的屋盖突然塌落，有305人遇险。

　　二.事故原因分析

　　1.梭形轻型钢屋架设计上误算。

　　原钢屋架结构设计计算书中，在验算上弦4号杆和下弦9号杆时，由于单位换算和取值等错误，致使这两个杆的应力值明显超出国家技术规范的容许应力;对腹杆的验算，除12号杆验算错误，对其它杆件均未验算，恰恰是14号腹杆(受压杆件)的应力值大大超过规范容许应力，超过屈服强度接近极限强度。经现场勘察和技术鉴定，由于会议室第三榀(处于中间)屋架北端14号腹杆首先压曲失稳破坏，引起其它杆件的陆续失隐破坏，使整榀屋架在乎面内破坏。由于第三榀屋架的首先破坏并塌落，牵动其他屋架随即破坏和整体屋盖塌落。

　　2.施工中屋面重量过量增加。

　　施工单位没有完全按图纸施工，改设了屋面干铺炉渣保温层，违反国家颁发的《建筑安装工程施工验收技术规范》;加厚了水泥砂浆找平层，增加了屋面荷重，加速了钢屋架的破坏。

　　3.建设单位管理混乱。

　　建设单位在开工前没有按照基本建设程序办理建设计划、规划审批、施工执照，原建筑物接层技术鉴定报告等审批手续;没有到市工程质量监督部门注册登记，指派的工地代表对工程质量监督检查不力，工程竣工后未组织全面验收就交付使用。

　　三.对事故责任者的处理

　　1.设计室主任娄某，一建七工区工长王某，基建处处长刘某，对这起事故，分别负有直接责任和直接领导责任，均已构成犯罪，由司法部门依法追究刑事责任。

　　2.基建处测量员阎某，是领导指派他到工地是监督乙方按图施工，而他却没有尽到责任，对屋面改设干铺炉渣保温层和加厚水泥砂浆找平层不检查，而且在验收记录上签署了“按图施工”。有严重的失职行为，对该起事故应负主要责任，给予留用察看两年处分。

　　3.主管基建的副总工程师殷某，一建七工区技术副主任娄某，曲某，基建处工程科科长黄某，对该起事故分别负有不同的领导责任，均给予行政撤职处分。

　　4.对厂长刘某、基建处副处长修某，一建七工区质量检查股负责人唐某、一建质量检查科科长卢某、一建公司经理候某，分别被给予行政记大过处分。