2006年3月30日8：39分左右，唐山国丰钢铁有限公司5#450立方米高炉发生炉顶爆炸事故，导致6人死亡、6人受伤，直接经济损失150万元。

　　事故经过：2006年3月30日，唐山国丰钢铁有限公司炼铁厂原定5#高炉进行计划检修，但由于当日夜班炉温向凉，5：40高炉产生悬料，并且风口有涌渣现象。值班工长董××及时通知车间主任李××、生产厂长翟××。车间主任、生产厂长分别于6：00、6：20到达现场采取措施。6：10减风到146千帕，6：25左右Ⅱ号风口有渣烧出，看水工及时用冷却水封住，由于担心高炉产生崩料后灌死并烧穿风口，高炉改常压操作，为紧急休风作准备。6：35改切断煤气操作，炉顶、重力除尘器通蒸汽。6：50观察炉况比较稳定，又减风到70千帕，稍后又发现有风口涌渣现象。7：10加风到89千帕，压量关系转好，但顶温明显上行，为控制炉顶温度，从7：35开始间断打水，控制顶温在300~350度。8：15左右高炉工况呈好转趋势。但发现此间料尺没有动，怀疑料尺有卡阻，值班工长董××叫2名煤防员、2名检修人员到炉顶平台对料尺进行检查。在8：39分左右，炉内塌料引起炉顶发生爆炸，造成6人死亡(炉顶4人全部遇难，渣口平台处2人死亡)，6人受伤的事故。事故发生后，国丰公司立即启动紧急救援预案，迅速组织有关人员抢救伤者，同时将事故情况上报当地政府及有关部门。

　　抢险和善后工作：事故发生后，炼铁厂按照《唐山国丰钢铁有限公司工伤事故报告的相关规定》在第一时间报告给了公司，公司相关领导当即赶赴现场同时紧急启动《唐山国丰钢铁有限公司事故应急救援预案》，副总经理肖××指挥炼铁厂高炉休风、切断所有煤气、氧气、氮气;并组织职工全力抢救受伤职工，安排危险岗位职工撤离事故现场，以防造成新的伤害;对现场进行全面检查，避免隐患危及全员安全同时采取措施保护现场以配合事故调查。9点左右，区委区政府主要领导带区五套班子到达现场，立即召开会议成立抢险救灾指挥部，由丰南区委区政府主要领导任指挥长，抢险救灾指挥部由抢险救灾指挥组和善后处理组组成，由区直各相关部门、丰南镇政府和国丰共同组织，主要负责抢险和善后工作。

　　抢险救灾指挥组： 抢险救灾指挥组由国丰公司副总经理肖××任组长、公司副总经理么××、工程指挥部副指挥张××、夏××、生产中心各厂部长、及二十二冶项目经理殷×等为成员，主要负责对受伤员工的抢救事宜。一是调集车辆，组织人力，抢救运送伤亡人员。二是现场抢修，负责制定抢修方案，协调二十二冶，结合专家的意见进行抢修施工，将损失减少到最小。三是事故隐患排查，对高炉系统，包括转炉、制氧、轧钢各系统存在的安全隐患进行系统排查，确保不再发生继发事故。

　　救护队抢救情况：事故发生后20分钟以内，所有受伤职工依据受伤情况分别送到唐山市工人医院、人民医院、丰南区人民医院、丰南区工人医院，国丰公司派员到各医院进行协调，确保职工得到及时救治并组织最强有力的专家进行抢救。受伤人员没有一例伤情恶化的。

　　现场抢修情况：在专家的指导下，对事故高炉的抢修，制定了严格施工方案和安全保障措施，在专家严格论证同意后，不影响事故调查取证的前提下，抢修任务委托二十二冶实施，从4月2日至8日，抢修工作完成，公司组织对其他公辅设施进行调试，经过事故调查组专家组对参修单位二十二冶检修方案及国丰公司炼铁厂拔炉方案、开炉方案进行审查验收，认为5号炉具备热负荷调试条件，报请事故领导小组同意后，国丰公司于4月9日进行热负荷调试。4月13日国丰公司5号炉恢复生产。

　　事故隐患排查情况：利用两天时间对高炉冶炼、煤气管道、压力容器、制氧机以及钢包吊装等重大设备进行了检查，集中进行隐患治理，同时成立四个专业领导小组。1、设备隐患排查领导小组。2、电气隐患排查领导小组。3、动力管线隐患排查领导小组。4、安全隐患排查领导小组。在一周的时间里，从重点岗位开始、特别是对地下设施进行拉网式检查，排查结果到周六上报安环部，由安环监察部统一总结上报。通过这些工作的开展，保证了职工思想和队伍稳定，避免了其他事故的发生。

　　善后处理组：善后处理组由丰南镇党委书记陆××为组长，丰南区人劳局局长闰××、丰南镇镇长刘××、国丰公司副总经理张××、国丰公司总办主任馋××等为成员，主要负责善后处理事宜，包括伤亡人员的统计工作、遇难家属稳定工作、依照有关工亡补偿的规定，研究落实补偿工作以及和受伤职工住院救治协调工作，保证职工得到及时救治。

　　善后处理工作围绕受伤职工救护和遇难职工补偿两项工作展开。所有的受伤者都在事故发生后20分钟以内送到医院进行抢救，经抢救无效死亡的及时登统，组织最强有力的专家进行抢救，保证了职工家属的稳定和控制遇难人数的增加。经过细致的工作，全部达成补偿协议，期间职工家属情绪稳定，共补偿109万元。

　　事故原因和性质：经过反复调查研究，爆炸是由于高炉长时间悬料(约3小时)，炉内下部形成较大空间，成为一个高温高压的容器，而炉身上部形成膨料 (固体料柱)，又因为高炉已经切煤气操作，高炉炉顶放散阀打开，炉顶和大气相通。又因为炉顶温度逐步升高，超过顶温规定温度350度，在 40分钟内断续打水控制炉顶温度在300~350度之间。当炉内突发塌料时，炉顶瞬间产生负压，空气从炉顶放散阀处瞬间进入炉内，炉身上部含有水的固体料柱突然塌落，附着在固体料柱上的水遇高温后分解产生氢气和氧气，和炉内下部的高温煤气突然混合后(炉内下部温度高于 1000度)，发生爆炸。

　　造成事故的原因分析：引起高炉炉顶爆炸事故属工艺、技术层面原因，我们参照《中华人民共和国安全生产行业标准》AQ2002-2004“炼铁安全规程”，对应我公司“炼铁作业指导书”(以下简称作业指导书)认为原因有以下几点：

　　(一)事故的直接原因

　　值班工长在炉凉初期，未严格执行该厂值班工长作业指导书4.2.4炉凉中“向凉阶段，可增加风温、喷煤量，减风控制料速”的规定，值班工长虽然按规定提高风温，增加喷煤量，但未能有效地减风控制料速，造成冷悬料;值班工长在操作中发现悬料后因风口有涌渣现象，但担心坐料灌死风口，未按作业指导书《4.2.4炉凉》中“风口前涌渣且悬料时只有出净渣铁并适当喷吹铁口后才能坐料，坐料时要打开风口窥视孔防止弯头灌渣”的规定，没有把握有利时机进行果断坐料处理。同时，也未执行作业指导书《4.2.7悬料》中“有灌风口危险，应先放净渣铁再坐料，一般放风时间不得超过3分钟”的规定进行坐料操作。是造成此次事故发生的直接原因。

　　(二)事故的重要原因

　　车间主任、生产厂长到位后，未能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，是造成此次事故的重要原因。

　　(三)事故的间接原因

　　企业对管理和操作人员技术培训不够，造成现象指挥及操作人员安全技术素质不高，特别是对失常炉况判断及处置能力不够，是造成此次事故的间接原因之一。5号高炉炉况异常，原定计划检修，在交接班时，炼铁厂领导未要求职工注意危险，协调不利是此次事故的间接原因之一。

　　(四)事故的性质

　　经过事故调查组调查，此次事故属于违反技术操作规程造成的责任事故。

　　对事故相关责任人的处理建议

　　第一炼铁厂高炉一车间5#炉值班工长董××，未严格按作业指导书操作，是导致该起重大死亡事故直接原因，应承担该事故的直接责任，建议免去董××同志国丰公司第一炼铁厂5#炉工长职务。

　　第一炼铁厂副厂长翟××，党员，负责第一炼铁厂生产安全工作，此次事故中未能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，在此次事故中承担领导责任，建议免去翟××同志炼铁厂副厂长职务。

　　高炉一车间主任赵××，党员，对车间的技术操作及安全生产负第一位责任，未能采取果断措施组织坐料，对值班工长操作指挥不利，造成长时间悬料，使炉内空间变大，此次事故中承担领导责任，建议免去赵××同志第一炼铁厂高炉一车间主任职务。

　　高炉一车间副主任李××，群众，负责车间的技术操作及安全工作，此次事故中，未能和值班工长采取果断措施，组织坐料，造成事故，负一般领导责任，建议免去李××同志第一炼铁厂高炉一车间副主任职务。

　　炼铁厂厂长刘××是炼铁厂第一责任者，负责贯彻落实“三规一制”，从该起事故中暴露出技术操作及管理方面的原因，此次事故负主要领导责任，建议免去刘××同志炼铁厂厂长职务。

　　炼铁厂设备副厂长朱××，党员，主要负责设备检修，大、中修设备、备品备件管理和日常抢修、计划检修工作，此次事故中，5#炉未能如时休风进行检修，作为副厂长，未考虑高炉炉况出现问题，未采取必要的措施，组织检修人员在安全地点待命，此次事故中承担间接领导责任，建议依据国丰公司规定作相应处罚处理。

　　炼铁厂副厂长刘××、负责炼铁厂全面技术管理工作。此次事故属技术操作事故，此次事故中负间接领导责任，建议依据国丰公司规定给予相应的处罚。

　　管理部部长孙××负责公司各级培训教育工作，此次事故中暴露出的技术问题，与公司对技术人员业务素质教育不高有关，此次事故中负间接领导责任，建议依据国丰公司规定，给予相应的处理。

　　公司副总经理肖××负责公司安全、技术、设备部门领导工作，对此次事故中，负领导责任，建议给予行政记大过处分，依据国丰公司规定进行相应的处理。

　　公司副总经理张××负责公司的日常管理考核工作，此次事故申对中层领导有考核不到位情况，负间接领导责任，建议给予张仲怡同志行政警告处分，并依据国丰公司规定给予相应的处理。

　　以上责任人员的经济处罚及其它在此次事故中负有责任人员的处理由唐山国丰钢铁有限公司根据其内部奖惩规定予以处理。

　　事故防范措施

　　国丰公司加强对职工的技术培训和安全培训，提高操作人员的技术素质，特别是对值班工长、高炉工等关键岗位人员培训、增强对特殊炉况等突发事故的应对能力。

　　加大对重点岗位操作工的监督检查力度，严禁违章作业和违章指挥。特别是高炉操作者必须严格执行行业作业指导书的规定。杜绝重复事故再次发生。

　　加大交叉作业、检修作业等合作项目的协调管理力度，做到危险情况协调得当，避免不知情人员进驻危险场地，造成不必要的伤害。

　　严格对重大应急救援预案的编制与演练，增强全体干部职工对突发事故的应急防范能力。

　　对照国标AQ2002-2004三大规程查隐患，教育广大职工和各级领导干部牢固树立“安全第一”的思想，把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风以求真务实精神高度重视安全，使安全管理工作再上新台阶，在今后的整个生产中，吸取血的教训，避免各类事故的发生。

　　措施之一：加强领导、明确分工，完善各项规程和管理制度。

　　首先，成立由安环监察部牵头的安全规程制度整改领导小组。主要的职责是，以抓好各项规程、制度执行为重点，对规程制度执行情况进行检查和考核，并建立重点岗位定期、定内容的专项检查制度。同时参加各厂检修的工作会议，对安全工作进行详细布置。

　　其次，对关键岗位的设备规程制度进行回头看，通过审核，用一个月的时间加以完善。其中安环监察部分工负责全公司安全操作规程，技术部负责炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、制氧厂四个分厂的技术操作规程、总工室负责热轧卷板厂的技术操作规程、机动部负责设备操作规程的修订和完善。

　　第三、加强设备管理，由机动部负责，要在5月中旬以前，制定独立的关键设备、重点岗位安全管理与设备技术操作要点。当务之急要抓好以下关键设备(包括压力压力容器)的检测制度与突发事态下的应急预案。一是高炉炉顶打水规程与制度，以及失常炉况的应急预案;二是高炉冷却壁检测制度和应急预案;三是转炉氧枪、烟道检测制度和应急预案;四是加热炉、煤气输送设备检测制度与应急预案;五是吊装设备检测制度与应急预案;六是铁水包、钢水包检测制度与应急预案;七是连铸在钢包漏钢时的应急预案(措施);八是水和气化系统检测制度与应急预案。各生产厂也要采取这种模式，进一步结合生产和设备实际状况，明确工作重点，抓紧完善。以上设备、包括其他设备凡是安全设施不全的，要抓紧提出，公司经理班子统一思想，必须利用最短的时间加以完善。

　　第四、建立规程修改、补充奖励机制。由规程制度整改领导小组归口管理，负责制定收集修改规程制度的建议流程和具体奖励办法。

　　另外今后公司将全程监督考核5个生产厂的计划检修。检修前必须召开专题会议研究，明确检修时间、负责人、工作范围、安全确认，并形成完整的、有针对性的安全保障措施和紧急状况下的应急预案，报请中心主管经理批准后，组织员工培训，让每一个人清楚、确认后方可实施。管理考核中心要在本月15日前制定相关制度和流程，并跟踪执行情况。

　　措施之二：加强培训，提高干部管理素质和员工的安全生产意识与自我保护能力。

　　管理考核中心要结合生产成本中心和项目建设中心，重新调整年初培训计划，有重点、有针对性地增加安全生产、安全施工培训，并形成相关制度和考核办法，各级干部要端正态度、主动学习提高安全管理素质。实际工作中当安全与成本、项目建设发生冲突，各级干部必须确保安全先行。面对违章指挥，职工可以拒绝执行，并向有关部门举报或申诉。各厂部(室)要结合岗位工作特点，组织好安规和技能培训，特别是重点关键岗位，要加大师资力量和考核力度、注意培训效果。采取理论考试和实践测评两种方式综合评价，安规考试不合格就不能参加评先、更不能享受技能工资待遇，甚至调离或免职。

　　另外各单位还必须搞清楚不同的岗位有哪些可能出现的，对职工身心造成伤害的危险源点，围绕提高员工自我保护能力组织日常演练。同时务必坚持好公司A、B、C重大危险源分级管理的规定和“联签”制度，只要进入以上区域，必须经过批准，无论是谁、必须要遵守、必须要执行。关于班前班后会议制度，生产成本中心负责尽快摸清重点岗位底数，于本月底以前采取电视培训方式，结合公司并结合其他企业事故案例，搞好规程学习和事故分析，真正防患于未然。 　　国丰公司报纸开辟“安全生产专栏”传播先进经验、曝光违规行为，营造全员抓安全、保安全，不断提高安全生产意识和自我保护能力的浓厚氛围。

　　措施之三：把环境保护工作与安全生产工作有机结合起来，实现一体化管理。

　　按照“绿色和谐”的战略目标要求，持续加大在环境保护和现场管理方面的投资与管理力度。重点加快总投资2.9亿元的综合料场项目建设，并在6月底以前，由生产成本中心负责、项目建设中心配合，完成北区烧结配料系统，南区各烧结机受料矿槽等部位的挡风墙项目和转炉上料、生产各系统除尘设施完善，以及转炉倒罐站、轧钢雾化降尘项目必须投人运行，并通过严格的监督检查，确保环保设施高效运转，从源头上抓好治理。同时进一步巩固扩大绿化、美化、净化、亮化工作成果，坚决做到“非硬即绿”。加强管理彻底根治水渣带水、货车撒料等现象，并追加投入购置清扫设备，最大限度地降低和减少二次扬尘。新建技改项目也必须认真汲取以往工作中的经验教训，从设计到设备选型都要坚持高标准，决不能打折扣、确保达标。

　　措施之四：进一步加大监察部门的管理力量和执法力度、确保执行工作的重点，一是加强公司安环监察部机构管理力量，按工序设立专业科室，重点加强炼铁、炼钢、制氧等容易发生恶性事故工序关键设备、关键岗位的管理;二是要为公司、分厂两级安环监察部门补充工艺、技术人员、具备熟练掌握规程、并结合工艺、技术规程有针对性地制定安全操作规程和相关制度的能力，不能具备这种能力的要调离或免职。我们要争取在上半年打造一支技术型的安全员、环保员队伍，真正发挥为生产和项目建设保驾护航的作用。

　　建立公司安全生产管理考核体系，要明确到人、明确到岗位、明确到设备，跟踪各项工作落实情况、监督各专业部门和相关单位的具体工作，坚持“四不放过”原则，无为的干部必须免职。同时每名班组长以上干部都要在4月15日以前确定本人的日、旬、月度安全检查重点，突出抓好安全隐患排查和重点岗位安规执行情况等工作，这项工作要纳人干部考核评价体系范畴抓紧抓好。

　　措施之五：增加职工福利投资，减轻职工负担，提高职工防护能力。

　　参照先进企业，重新调整劳动保护用品质量标准和更新周期，并提高安全隐患检查装备水平。加强干部培训与管理，掌握好能者上、庸者下的用人原则。各级干部要自觉严格要求自己，加强教育，使职工自身防护能力加强，做顾全大局的智者、创新发展的楷模，为安全生产创造一流的人文环境。更多冶金行业事故案例请点击