2004年8月1日9：45分左右，大庆市林源炼油厂建筑安装公司第五分公司在大庆炼化公司炼油二厂ARGG装置检修分馏冷却器E10204-4，在加壳层盲板过程中，造成冷却器内放空后残存的油气泄漏，引起爆燃，将正在现场检修的7名检修人员1人当场烧死，2人重伤，3人轻伤。

　　事故发生后，大庆炼化公司和林源炼油厂领导立即组织妥善处理善后和恢复生产工作。同时大庆市安全生产监督管理局、大庆市总工会、大庆市公安局让胡路公安分局治安大队及大庆炼化公司和林源炼油厂组成事故联合调查组进行事故调查。经过对现场勘察，查阅资料，询问有关当事人，确认这是一起在检修过程中因冒险作业，造成油气泄漏引起爆燃的生产责任伤亡事故。

　　一、事故经过

　　大庆炼化公司炼油二厂ARGG装置工艺技术员陆海按照公司生产运行处的批示，从7月29日开始，对冷却器E10204/1-8进行切换清洗，首先切换清洗的冷却器为E10204/5。根据E10204清洗的统筹，即“清洗完成一台，投用一台”的原则，7月31日14：30分，E10204/5清洗完毕回装投用。7月31日17时，陆海请示装置副主任张鹏同意后安排五班班长李力峰将E10204/4切除、放油。8月1日7：50分工艺技术员陆海打电话询问二班班长孙凯强E-10204/4放油情况，孙凯强说油已放完。陆海8：00左右对E-10204/4放油情况进行了检查，确认E-10204/4壳层已无油后，在界面交接表上签字，8：10陆海通知设备技术员高山油已放净。8：15高山电话通知林源建安公司技术员于伟林：冷却器E-10204/4可以加盲板进行检修。8：30分左右，在搭完架子后，检修人员开始用工具拆卸冷却器封头螺栓，在拆卸到只剩下4、5条螺栓的时候，发现有油气从冷却器封头处流出来，检修人员于东和盛旭彬马上用螺栓将冷却器封头紧固，上好2、3条螺栓后，油气不再流出。停了一会后，几个人又开始在冷却器底部拆卸出口法兰螺栓加装盲板。当把螺栓拆卸下来后，施工作业人员于东、盛旭彬用撬棍撬开法兰盘，这时大量油气从法兰盘流出，二人立即将法兰合上，油气不再继续流出。过了一分钟左右，于东又擅自用撬棍撬法兰，在撬法兰过程中造成油气爆燃，将正在平台上作业的检修人员于东当场烧死，崔东强、盛旭彬被烧成重伤，贾继林、刘运利、于占涛被烧成轻伤。

　　二、事故原因

　　事故发生后，大庆市安全生产监督管理局、大庆市总工会、大庆市公安局让胡路公安分局治安大队及大庆炼化公司和林源炼油厂组成事故联合调查组，经事故现场勘察、询问有关人员，确定了事故原因如下：

　　(一)直接原因

　　大庆市林源建建筑安装工程公司第五分公司检修人员于东安全意识淡薄，为抢工期冒险作业，在发现油气再次泄漏后，在未做任何预案的情况下冒险再次撬开法兰，造成油气泄漏，引起爆燃，是造成这起事故的直接原因。

　　(三)间接原因

　　1、大庆炼化公司炼油二厂作为工程检修的甲方，在工程检修中对乙方交底不细;未指派专人在施工现场负责管理，是造成这起事故的间接原因。

　　2、大庆炼化公司炼油二厂在设备管理方面存在缺陷，不能提供界面交接报告;未按照规定制定风险评价报告;检修程序不明确，也是造成这起事故的间接原因。

　　(四)、管理方面存在的缺陷

　　事故发生后，通过询问大庆炼化公司炼油二厂有关人员和查看有关记录，发现在管理方面存在缺陷：

　　1、界面交接：在检修E10204/4-5时，工艺与设备进行了交接，当年检修其它的换热[冷却]器近50台次，均不能提供界面交接报告;设备与施工单位没有进行交接。

　　2、风险评价报告：在检修、清洗E10204时，工艺部门按照要求制订了重油裂解装置E10204风险评价管理方案，分析风险存在因素，制订了削减措施，并要求岗位员工学习;设备部门却未按照油化字[2002]15号文件关于《化工与销售分公司检修施工作业风险管理规定》的通知，未严格组织施工单位编制风险评价报告，已检修的其它换热[冷却]器近50台次，也不能提供风险评价报告。

　　3、过程监控：炼油二厂ARGG装置在检修、清洗E10204时，组织施工人员没有监守在现场，没有及时制止施工过程中的违章行为。

　　4、检修程序不明确：事故发生后，在询问、了解有关领导是否清楚冷却器E-10204/4在8月1日进行检修时，回答是：只知道E-10204准备检修，不清楚E-10204/4在8月1日进行检修，具体组织置换和检修的是设备技术员和工艺技术员。在了解炼油二厂ARGG装置在已经检修其它的换热[冷却]器近50台次过程中，都是设备技术员和工艺技术员组织置换和检修的，检修程序不明确。

　　三、责任者处理

　　根据大庆市事故联合调查组对“8.01”生产责任伤亡事故的调查，依照《中国石油天然气股份有限公司事故责任追究暂行规定》和大庆炼化公司责任事故处罚标准，对此起事故处理如下：

　　1、高山，男，34岁，设备技术员。在生产设备检修过程中，未按照预案进行施工交底，工作不细不具体，麻痹大意，未履行安全生产监督职责，负有主要责任，给予行政记大过处分。

　　2、陆海，男，30岁，工艺技术员。在做施工准备时，工作不细致，没有将冷却器内的油气完全放掉，未向下道工序交代清楚，负有间接责任，给予行政记过处分。

　　3、刘喜民，男，35岁，设备部主任，未履行安全生产监督职责，负有主要领导责任，给予行政记过处分。

　　4、邓扬青，男，37岁，装置主任，未履行安全生产监督职责，负有主要领导责任，给予行政记过处分。

　　5、李克岭，男，35岁，党员，大学学历，主管生产、安全副厂长，未履行安全生产监督职责，负有重要领导责任，给予行政警告处分。

　　6、赵学清，男，43岁，党员，大学学历，主管设备副厂长，未履行安全生产监督职责，负有重要领导责任，给予行政警告处分。

　　7、给予炼油二厂厂长张宗宝罚款2000元。

　　8、给予机动设备处静设备管理人员张国辉罚款1500元。

　　9、给予炼油二厂安全监督高景庆罚款1000元。

　　10、给予机动设备处处长于江林罚款1000元。

　　11、给予质量安全环保处处长李春妍罚款1000元。

　　12、给予生产运行处处长姜国骅罚款1000元。

　　13、给予公司副总经理郭亚新罚款800元。

　　14、给予公司总经理李正光罚款500元。

　　15、给予公司党委书记于宝祥罚款500元。

　　16、炼油二厂机关及ARGG装置2004年度风险抵押金本、利被全部扣除。

　　四、预防措施

　　1、按照“谁主管、谁负责的原则，设备、工艺、安全进一步完善了施工方案交底手续，方案交底不能只停留在口头上，必须留下详细的施工交底记录，并由双方签字确认;

　　2、加强施工过程的监督检查，组织施工人员必须监守在现场，施工不结束组织者不得离开施工现场，及时制止施工过程中的违章行为，确保维修施工作业的安全。

　　3、严格审查施工队伍资质、技术装备情况，认真考核施工人员技术水平，不具备边生产边检修施工技术水平和技术装备实力的施工单位，不得从事边生产边检修的施工作业。

　　4、为满足装置长周期安全生产，利用检修期间对在生产期间可能要进行切换检修、处理的设备，增设了短流程吹扫、置换设施，保证了在生产期间临时切换检修的设备达到吹扫、置换条件。

　　5、深入了开展以“五查五摆”为内容的“8.01”事故反思大讨论活动。一是查安全思想是否严肃，摆安全生产的认识情况;二是查安全管理是否严格，摆安全措施的落实情况;三是查安全制度是否严密，摆安全规章的执行情况;四是查安全组织是否严谨，摆安全组织体系的建设情况;五是查安全纪律是否严明，摆安全纪律的遵守情况。

　　6、开展了以岗位责任制为中心的安全生产大检查活动，活动持续一个月时间，至2004年8月30日，总计有150名处级以上干部写出“8.01”反思感受材料，汇编成册，并下发至基层单位，以教育全体员工。

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