一、事故经过

    2003年9月11日，化肥厂二合成装置小修后进入开车阶段，车间小夜班根据开工程序，接上班继续通过合成气压缩机C-2给系统充压，当压力升至5.5Mpa后，需点合成塔开工加热炉H-2给系统升温。车间该工段技术员陈贵斌根据程序安排化验人员炉膛取样分析，20：20报出分析结果合格，21：25操作工李波到H-2现场进行点炉前的检查确认，接着陈贵斌和程超、王勇先后也到H-2现场。约21时45分，陈贵斌安排落实完各项点炉准备工作后，将点炉火把伸入点火孔时，H-2炉膛发生闪爆，陈贵斌在撤离过程中，被震落的烟囱防雨帽击中头部，抢救无效死亡。经现场检查确认，本次事故没有造成H-2炉损坏（除防雨帽脱落外）及其它设备损坏，直接经济损失9.6万元。

    二、事故原因
    合成开工加热炉H-2点火所用的燃料气为天然气，事故发生后，经现场检查试验，天然气进入炉膛前的最后一道根部阀（该阀是原装意大利进口球阀，阀的操作手柄和阀杆采用镶嵌式连接。定位螺钉和限位器在使用过程中变形，存在过大的活动间隙。过度的关闭相当于再次打开）关到死点后仍有7-8%的开度，造成天然气漏入炉膛。点火前炉膛内天然气已达到爆炸浓度（天然气爆炸浓度为容积5%-15%），当火把伸入炉膛时即发生闪爆，闪爆形成的冲击力将炉子烟囱的防雨帽震落，击中撤离中的陈贵斌头部，造成其死亡。

　　1、事故直接原因

　　从上述分析，调查组得出结论：根部阀关到死点后仍有开度，致使天然气漏入炉膛达到爆炸极限，在点火时发生闪爆是造成事故的直接原因。
　　2、事故间接原因：
　　1）9月11日19：50通知化验分析，20：20拿出分析结果报告，21：25操作工进行点火确认，21：45点火闪爆。从取样化验分析到点火，时间跨度约两个小时，而规程上没有对取样分析到点火的时间间隔做出明确的要求。
　　2）由于作业人员在点燃火把时，火把燃烧不好，延长了点火时间，致使速断阀打开后，因炉前阀泄漏，造成炉膛内形成爆炸性气体，点火时闪爆。所以规程上存在漏洞、不完善是造成事故的间接原因。
　　3）此外，H-2炉是辅助备用设备，只有在开工时，为提升系统温度才暂时投用。由于二化肥自2001年大修后连续运行至今，因此该设备已停用两年时间。化肥厂在本次开工过程中没有特别要求车间对其进行全面的检查，作业人员也只对各阀的状态进行了确认，但未能及时发现根部阀没有关严的问题，从而为此次开工留下了隐患。因此对停用备用设备的管理不到位也是造成本次事故的间接原因。

　　三、责任者处理
　　（一）责任划分
　　1、加热炉烧嘴的根部阀存在缺陷，现场作业人员在检查确认时未能发现，现场作业人员负有主要的责任。
　　2、设备长期停用，车间对设备管理不到位，致使设备隐患没有及时发现，设备管理人员负有相应的管理责任。
　　3、操作规程有漏洞、不完善，负责操作规程编、审、批的相关人员应负管理责任。
　　4、按照事故责任追究制，相关领导应负领导责任。
　　（二）事故责任人员处理
　　事故调查组根据责任划分对相关事故责任人员处理意见如下：
　　1、王建良，乌鲁木齐石化公司化肥厂生产副厂长。作为本单位主管安全生产的领导，对安全生产工作没有认真履行自己的职责，对二合成装置开工指挥不力，对操作规程的审批把关不严，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。
　　2、戴广来，乌鲁木齐石化公司化肥厂技术科科员。作为操作规程的审核人，工作责任心不强，对操作规程的审核不严，对事故的发生负有一定的责任，建议给予行政警告处分。
　　3、胡海勇，乌鲁木齐石化公司化肥厂二合成车间主任。作为车间安全第一责任人，对设备的管理不到位，备用设备不完好，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政警告处分。
　　4、李勇，乌鲁木齐石化公司化肥厂二合成车间生产副主任。作为主管生产的副主任，对开工过程中存在的风险认识不足，生产指挥不力，对事故的发生负有直接管理责任，建议给予行政记过处分。
　　5、贺建军，乌鲁木齐石化公司化肥厂二合成车间设备副主任。作为车间设备主管领导，对备用设备检查维护不到位负有直接管理责任，建议给予行政记过处分。
　　6、丁风德，乌鲁木齐石化公司化肥厂二合成车间当班值长。作为值班长责任心不强，安排工作不细、对作业现场的监督检查不到位，没有认真履行职责，对事故的发生负有一定责任，建议给予行政警告处分。
　　7、李波，乌鲁木齐石化公司化肥厂二合成车间岗位操作工。工作不认真，在执行操作指令确认根部阀状态时，没有发现根部阀的缺陷，对事故的发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。
　　8、陈贵斌，乌鲁木齐石化公司化肥厂二合成车间技术员。作为该设备（H2）操作规程的编写人、该片区的技术负责人，也是本次作业的发令人和操作人，未认真履行自己的职责，对事故的发生负有直接责任，鉴于该同志已死亡，不再追究其责任。

　　四、预防措施

　　1、要对此次事故给与高度的重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，同时要进一步完善操作规程，对停用备用设备进行一次全面检查，保证备用设备的完好，防止同类事故的发生。
　　2、要抓好事故预案的演练工作，提高员工在事故状态下的应急处理能力。要加强对新员工、外来实习、学习人员等的培训和教育，将实习或学习过程中存在的危险以及紧急情况下的应急措施作为培训的重要内容，同时，要加强生产现场管理，严禁非生产人员在生产装置（区域）活动。
　　3、对于风险评价工作要继续深入，作业前必须进行认真的风险评价，防范措施要真正体现在作业程序中。
　　4、要进一步加强员工对岗位职责的学习和掌握，严格履行本岗位的职责，杜绝职责错位的现象出现。
　　5、对国外引进的设备和技术需进一步理解、消化、吸收，领会设计意图，完善操作规程，同时必须注意国外的设计必须达到国内的设计和操作要求。
　　6、对长期备用停用设备在重新投入使用前必须要进行全面检查，确保其达到安全条件，同时要对员工进行相应的培训，重新认识球阀在系统使用中的特点。
　　7、车间技术人员代替操作人员进行操作。技术人员职责错位是乌石化公司今后管理上必须吸取的一个重要教训。
　　8、作业时，现场还有两名非本岗位学习的新职工。新职工对作业的风险不清楚，职工没有避险的意识和经验，如一旦发生事故，有可能造成事故的扩大。加强对新职工在岗位系统操作学习中的安全教育培训，提高新职工的安全意识，防止事故扩大，是乌石化公司应该吸取的一个教训。