一、事故经过：

　　2006年1月13日18点，酒泉钢铁(集团)有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王XX (女，38岁)接到造型班班长赵XX反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。此时，造型班浇注工薛XX、王XX、付XX、安XX正在对铁水包进行扒渣作业，王XX就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是否有渣子。扒渣完毕后(扒渣过程大约2分钟)，预实施浇注作业的薛XX向铁水包附近的人喊了一句:“都躲到一边去，要浇注了。”安XX站到了薛XX的西北方向2米远处，付XX站到了薛XX南侧的安全通道上，王X站到了浇注小车东北方向2米远处。此时，王X回头发现王XX站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上(浇注坑边沿东西方向并排摆西放8件浇注管，王XX站在自向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为280mm，高1.4米，上下端为450x450mm的方形法兰，浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为775mm、)观察浇注作业。18点15分，铁水浇注完毕(浇注过程为30秒)，薛XX与安XX、王XX将浇注小车沿轨道推出，付XX从离心机南侧撒玻璃渣。此时，在离心机操作台前填写记录的张XX忽然听到一声叫喊，并随后听到“澎”的一声响，他抬头朝发出响声的方向一看，发现王XX已经不见了(在浇注之前，张XX曾看到王XX站在浇注坑安全防护墙体上手扶着浇注管)，于是张XX急忙跑过去问王X:“王师傅，王XX上哪去了?“并跑到浇注坑西边往下一看，发现王XX头部朝南趴在浇注坑内冷型的铁皮上(浇注坑深为6.5米，冷型高为3.02米，冷型离浇注坑上沿即落差为3.5米)。于是，张XX便喊道:“赶快，人掉下面了。“说完便下坑去救人，闻讯赶来的王X、付XX、安XX、薛XX也先后下到坑里，将王XX从冷型上抬了下来，并叫天车吊着斗子将王 XX吊出浇注坑，18:30分将王建萍送到酒钢医院抢救，经医院全力抢救无效于1月14日0:30分死亡。

　　二、事故类别：高处坠落

　　三、事故直接经济损失：13万元

　　四、事故原因：

　　(一)直接原因

　　王XX站位不当，站在高1.4m、顶部面积狭小、上下困难的浇注管上观察浇注作业，不慎失足坠落，是造成此次事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　(1)工作场所使用的大轧辊浇注坑活动防护栏杆没有及时复位，作业环境存在隐患，且无“当心坠落”等安全警示标志。

　　(2)王X、张XX等人在作业过程中末制止王XX站在浇注管上观察浇注作业的危险行为，末发挥互保作用。

　　(3)车间、班组安全教育不认真，职工安全意识淡薄。两级管理人员缺乏对作业现场的有效安全监督和检查。

　　五、事故性质：责任事故。

　　六、事故责任划分及处理意见：

　　(一)王XX，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂质检员，违章站在浇注坑安全防护墙体上本已非常危险，况且她站在了比安全防护墙体还高775mm、面积狭小、退让困难的浇注管上观察浇注过程，不慎失足坠落;王XX站位不当，冒险作业，对本起事故的发生负有直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

　　(二)邹XX，酒钢(集团)公司机制公司轧辊分厂厂长，作为分厂安全生产第一责任人，对现场存在的安全隐患监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

　　(三)刘XX，酒钢(集团)公司机制公司副经理，机制公司安全生产负责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。建议酒泉钢铁(集团)有限责任公司依据《企业职工奖惩条例》或酒泉钢铁(集团)有限责任公司相关安全生产管理规定给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

　　(四)隋XX，酒钢(集团)公司机制公司经理，机制公司安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

　　(五)对其他责任人由酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

　　(六)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对机制公司主要负责人给予行政处罚。

　　七、防范措施：

　　(一)酒钢(集团)公司机制公司要认真落实安全生产责任制，立即在全厂范围内开展事故反思活动，以本起事故教育全体职工，“举一反三”，进一步加强危险源辩识工作，增强全体职工安全意识，互保意识，避免类似事故重复发生。

　　(二)酒钢(集团)公司机制公司各铸造现场浇注坑安全防护墙体上严禁站人，特殊情况需要站人作业必须使用专用浇注走梯。

　　(三)酒钢(集团)公司机制公司立即做三块活动盖板将轧辊浇注坑封闭起来，在需要用浇注坑的时候，将所需浇注坑上面的盖板吊开。

　　(四)酒钢(集团)公司机制公司要逐项排查作业现场安全隐患，在危险场所、地段完善安全警示标志，提醒职工注意自我保护。