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一起氨泄漏事故分析

  2004年6月15日11时40分左右,该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂,有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照车间指令,对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意,首先找来操作工,关闭了加氨阀门前后两道阀门;并牵来一根水管浇在阀门填料上,稀释和吸收氨味,消除氨液释放出的氨雾;又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防防毒面具,佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时,阀门填料跟着冲了出来,瞬间一股液氨猛然喷出,并释放出大片氨雾,包围了整个检修作业点,临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中,情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后,纷纷从各处提前消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓,大量喷水压制和稀释氨雾;有时穿上防化服,戴好防毒面具,冲进氨雾中协助险处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥,生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷,关闭远距离的相关阀门,停止系统加氨,事故很快得到有效控制和妥善处理,并快速更换了阀门填料,堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
  事故原因
  1、合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中,未制订周密完整的检修方案,未制订和认真落实必要的安全措施,维修工盲目地接受任务,不加思考地就投入检修。
  2、合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后,没有引起足够重视,没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报,自作主张,草率行事,擅自处理。
  3、当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时,合成车间组织不力,指挥不统一,手忙脚乱,延误了事故处置的最佳有效时间。
  4、加氨阀门前后备用阀关不死内漏,合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹重视不够,安全意识严重不足。人员组织不力,只指派一名维修工去处理; 物质准备不充分,现场现找、现领阀门;检修作业未做到“7个对待”中的“无压当有压、无液当有液、无险当有险”对待。
  事故教训
  此次加氨阀填料泄漏事故,开始时思想重视不够,继而处置不当,充分暴露出该车间安全管理“小安则懈”的思想严重。领导工作作风浮漂,查改隐患不主动、不细致。全局观念不强,发现隐患不汇报,自行其事,自作主张。通过此次事故可以看出,安全无小事。整改隐患要从人的思想上抓起,管事要先管人,管人要先管好思想,首先铲除人思想上的不安全因素,麻痹、侥幸、冒险、蛮干的违章行为才能得以彻底根除。只有这样,才能保证安全生产。
 

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