一、事故概况

2007年7月9日2时25分，新化县桑梓镇巨底冲煤矿四石门5煤上山发生瓦斯窒息事故，死亡2人，直接经济损失达80.2万元。

　　二、事故单位概况

　　㈠煤矿概况

　　巨底冲煤矿地属新化县桑梓镇巨底冲村境内，距新化县城15公里，距冷水江市区9公里，该矿有2.5km简易公路与省道S312公路相接，交通较为方便。

　　矿井于1985年建成投产，原为镇办企业，现属个体股份制企业，证照齐全。

　　矿井安全生产管理人员配备情况：由姜定华担任法人代表、矿长，负责全盘工作；姜汉吾担任安全副矿长，负责煤矿的安全工作；姜孝平担任生产副矿长，负责煤矿的生产组织工作；刘晓峰担任矿技术员，负责技术工作；矿井设有值班长兼安全检查员4人。

　　㈡矿井基本情况

　　矿井证照齐全,采矿许可证、安全生产许可证、营业执照、姜定华的矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期，矿井设计生产能力3万吨/年。

　　井田内含煤地层为下石炭统测水组，该组含煤4层，自上而下称为2煤、3煤、4煤、5煤。3煤、5煤可采，其它属不可采煤层。

　　矿井绝对瓦斯涌出量为0.86 m3/min。相对瓦斯涌出量为16.61 m3/t，为高瓦斯矿井。该矿煤尘自然发火倾向为不易自燃，煤尘无爆炸性。

　　矿井采用斜井多水平开拓，主井井口标高+216.374m，落底标高+156.092m。一水平标高为+156m（矿俗称+150m），二水平标高为+100m。主斜井、井底车场、+156m运输大巷均布置在5煤层的底板中。

　　采煤方法主要采用巷道式采煤法。

　　矿井采用中央并列式通风方式，安装二台主扇，型号为YBF-NO9.0配套电机15KW的轴流式风机，一台工作，一台备用。矿井总进风量490m3/min，总回风量530 m3/min。

　　矿井安装有KJ90型安全监控系统。

　　矿井工作制度为“四六”工作制，早班作业时间为9:00～15:00，中班15:00～21:00，晚班21:00～3:00， 3:00～9:00空班。

　　㈢事故地点概况

　　事故地点发生在四石门5煤上山。该上山于6月16日开工，煤层厚度1m，煤层倾角200，木支护，棚梁长2m，棚腿长1.2m，棚距0.5m。沿5煤层掘平巷22.8m，然后沿煤层掘上山12m，至7月2日晚班停止掘进、停风。由安全副矿长姜汉吾安排掘进人员在煤平巷靠近石门附近打上栅栏。施工人员用φ10-14cm的松木直立顶在棚梁下设置好栅栏。

　　三、事故发生及抢救经过

　　7月8日晚班，由值班矿长姜文武召开了进班会，当班共有16人下井，其中一石门修理3人，二石门修理6人，五石门煤上山掘进工作面5人（大工姜应初、钟传新和小工姜孝弟负责工作面的出煤和支架工作，小工姜晓吾、张续辉负责装车、推车工作），另有瓦斯检查员姜凤吾、值班矿长姜文武。

　　21时30分作业人员开始下井，姜应初、钟传新、姜孝弟进入上山掘进工作面后，先出煤后架棚，架完第二架棚，至7月9日2时40分完工，共出煤8矿车。到了下班时间。他们三人从上山工作面下来到煤斗装车处，看到有两个空车，上山溜槽内的煤已放完，重车也已推出，没有看到推车工，估计他俩推出重车后出班了。于是三人照常出班升井，出井至地面时近凌晨3点钟。他们进入进班室（更衣房）时，发现两推车工的干净衣服没有穿走，大工姜应初、钟传新立即向值班矿长姜文武报告说两个推车工不知道怎么还没有出班。值班矿长姜文武立即喊来瓦斯检查员姜凤吾一道下井去寻找。他们先后到五石门上山掘进巷道，和四石门回风上山寻找未见踪迹，又折回到四石门巷道，发现已停掘进的5煤上山掘进头栅栏撤下了两根立柱，于是马上把送岩巷掘进工作面的风筒接5煤上山的风筒，向栅栏内的盲巷送风， 10多分钟后检测瓦斯为0.6%，两人便进入栅栏内，看见上山巷内一前一后两盏灯光，在离当头7m处发现姜晓吾俯卧在地，离当头3m处发现张续辉仰卧横在巷道中，2人胸部还有点体温。值班矿长姜文武当即要瓦检员姜凤吾留守现场观察，他自己则快速跑去一石门喊尚未下班的人来帮助抢救，将2人用矿车运至地面，并立即送至冷水江市锡矿山中心医院，经医生检查鉴定，已经死亡。至此，抢救工作结束。

　　四、人员伤亡及直接经济损失

　　本次事故共造成2人死亡(详见附件1)，直接经济损失80.2万元(详见附件3)。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　⒈四石门5煤上山至事故发生时已经停止送风6天，巷道内聚集了大量高浓度的瓦斯。

　　⒉当班作业人员安全意识差，违章打开栅栏，吸入高浓度瓦斯窒息死亡。

　　㈡事故间接原因

　　⒈通风安全设施质量不符合要求，栅栏工程质量差，栅栏网格稀，只用10根矿木打了立柱。

　　⒉矿井安全教育培训不到位。从业人员安全意识淡薄，不具备基本的安全知识，自我保护意识不强。

　　⒊矿井安全管理不到位。一是安全管理人员配备不足，值班长兼任安全检查员。二是安全生产责任制不落实，安全管理人员没有及时发现事故隐患并进行排查，平时查处“三违”措施不力，力度不够。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

　　六、责任划分及对责任者的处理建议

　　根据事故调查组对事故有关责任者的调查取证，本次事故有关责任者的责任认定及处理建议如下：

　　㈠建议不予追究责任的人员

　　⒈姜晓吾，采煤小工。违章打开栅栏进入盲巷。对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　⒉张续辉，采煤小工。违章打开栅栏进入盲巷。对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　㈡建议给予行政处分的责任人员

　　⒊姜文武，事故当班值班长兼安全检查员。事故当班对职工安全监管不到位。对事故负主要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定，建议予以辞退。

　　⒋姜汉吾，安全副矿长。组织施工的栅栏质量不合格，对职工安全教育培训不到位，对安全隐患排查不力。对事故负重要责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条规定，建议予以辞退。

　　㈢建议给予经济处罚的责任单位和人员

　　⒌扶太山，股东。没有取得安全管理人员资格证参与矿井管理，对职工安全培训不到位。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定，建议由新化县煤炭局给予其3000元罚款。

　　⒍姜定华，法人代表、矿长。安全管理人员和特种作业人员配备不齐，对安全隐患排查不力，职工安全教育培训不到位。对事故负重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予其4000元罚款。

　　⒎巨底冲煤矿。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条规定，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予停止生产，暂扣《安全生产许可证》、《矿长安全资格证》并处罚款15万元的行政处罚。

　　七、防范措施

　　㈠加强矿井盲巷管理。临时停风地点，必须切断电源，按规定及时设置牢固可靠的栅栏或密闭，挂好瓦斯检查牌板和警示牌。

　　㈡加强对职工安全生产教育培训，杜绝职工违章作业行为。入井矿工必须经专门安全培训，合格后方可下井，提高职工的自保互保意识和技术素质。

　　㈢加强现场管理。明确安全生产职责，强化现场管理。安全生产管理人员必须履行职责，加强现场安全生产管理，落实重大安全生产隐患排查、整改、汇报制度，及时消除事故隐患；配备专职瓦斯检查员，严格瓦斯检查制度。

　　㈣完善矿井通风系统。主要通风巷道必须按规定设置合格的风门和通风设施；并加强局部通风管理，掘进工作面不得无风和微风作业，风筒出口距工作面的距离不得大于《煤矿安全规程》和作业规程的规定。

　　㈤巨底冲煤矿按湖南煤矿安全监察局娄底监察分局己下达的执法文书要求整改。必须立即制定整改方案，明确整改范围，落实整改责任人、资金，安全技术措施和应急预案。