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鞍山市一尾矿库溃坝事故案例分析

2007年11月25日5∶50左右,辽宁省鞍山市海城西洋鼎洋矿业有限公司选矿厂5号尾矿库发生溃坝事故,致使约54万m3尾矿下泄,造成该库下游约2公里处的甘泉镇向阳寨村部分房屋被冲毁,13人死亡,3人失踪,39人受伤(其中4人重伤)。
  
  事故发生后,国务院领导同志做出重要批示,要求全力搜救失踪村民,抢救伤员,做好善后安抚工作,确保受灾群众基本生活,要举一反三,采取措施,防止类似事故的发生。国家安全监管总局、辽宁省政府主要领导同志分别对事故救援和处理做出部署。辽宁省政府有关领导同志及时赶到事故现场,组织指导救援工作。国家安全监管总局组织有关专家赶赴事故现场,协助、指导事故调查处理等工作。根据初步调查分析,现将事故有关情况通报如下:
  
  一、事故单位基本情况
  
  海城西洋鼎洋矿业有限公司于2004年2月27日成立,隶属于西洋集团。该公司主要拥有日处理矿石1万吨的铁矿选厂和配套的尾矿库,选矿采用磁选工艺。年产50万吨铁精粉。
  
  该公司尾矿库分两期建设,其中1号库为一期工程,库容约130万m3,因未取得安全生产许可证,已于2006年年底停止使用,即将闭库;二期工程包括2~5号库,于2007年7月完成设计,10月16日竣工,11月6日取得安全生产许可证。二期工程设计总库容为78.4万m3,尾矿坝为一次性建筑土石坝,尾矿库等别为5等库,设计服务年限5年。其中,发生溃坝的5号库设计库容为36.78万m3,设计最大坝高14米,内外坡比1∶2。据中冶沈勘工程技术有限公司的测量结果:最大坝高约22米,内外坡比1∶1.7,目前实际库容约80万m3。
  
  二、事故原因初步分析
  
  经专家对事故现场初步勘察、查阅有关资料分析,初步认为,造成这起事故发生的直接原因是:该库擅自加高坝体,改变坡比,造成坝体超高、边坡过陡,超过极限平衡,致使5号库南坝体最大坝高处坝体失稳,引发深层滑坡溃坝。
  
  间接原因:
  
  1.设计单位管理不规范。设计单位中冶北方工程技术有限公司矿山设计研究所无设计资质,却以中冶北方公司的设计资质承揽设计;在未签外聘合同的情况下组织外单位人员设计;在未作施工图设计和缺少验收条件的情况下在工程验收单上盖章。
  
  2.建设单位严重违反设计施工。海城西洋鼎洋矿业有限公司擅自加高坝体,改变坡比,严重违反原设计,造成坝体超高,边坡过陡,坝体失稳。
  
  3.施工单位管理混乱。施工单位甘泉建筑工程有限公司未与建设单位签订合同,以劳务合作形式提供20余人的施工人员,施工机械全部由建设单位提供,却在工程验收单施工单位上盖章。
  
  4.监理单位失职。鞍山金石工程建设监理中心未与建设单位签订监理合同,未对二期工程进行有效的监理。
  
  5.验收评价机构不认真,不负责。沈阳奥思特安全技术服务有限公司负责竣工验收评价,在没有施工记录、竣工报告、竣工图和监理报告的情况下,做出了该尾矿库是正常库、具备安全生产条件的评价结论。
  
  6.安全生产许可工作审查把关不严。该尾矿库二期工程11月6日取得安全生产许可证,11月25日即发生溃坝事故。
  
  目前,辽宁省已经成立事故调查组,事故原因正在进一步调查中。
  
  这起事故造成重大人员伤亡,经济损失惨重,社会负面影响较大,教训十分深刻。

  三、有关要求
  
  为认真贯彻落实国务院领导同志指示精神,深刻吸取事故教训,进一步加强尾矿库专项整治行动和安全监管工作,采取有力措施,遏制重特大事故发生,提出以下要求:
  
  (一)强化尾矿库专项整治和隐患排查治理工作。各尾矿库企业要充分认识开展尾矿库专项整治行动工作的重要性和紧迫性,结合实际,进一步完善整治方案,精心组织,狠抓落实,保证整治工作的质量和效果;要扎实开展隐患排查治理工作,突出重点,抓住突发事故的主要环节,加强尾矿库排洪、泄洪设施的维护、检查,确保排洪道的畅通;对坝体稳定性、边坡比、地下水等要定期监测,确保尾矿库的调洪库容和干滩长度。针对隐患的不同类别制定详细的隐患整改计划,落实整改方案、整改资金、整改责任人、整改期限和应急预案。对存在重大安全隐患的尾矿库,必须停产整改,整改结束后,要请有资质的中介机构进行安全评价,经安全监管部门验收合格后,方能恢复生产。
  
  (二)强化尾矿库建设项目“三同时”安全管理制度的落实工作。尾矿库企业的新建、改建、扩建项目,必须严格按照国家相关法规、标准和程序,执行尾矿库建设项目“三同时”制度,必须选择有资质的设计和施工单位,按规定依法履行立项、环评审批、土地使用、设计、评价、施工、监理、验收等各项程序。未设计或无资质设计的尾矿库项目,一律不得投入生产和使用;必须严格按设计图纸组织施工,严格执行设计变更程序,严禁违规建设施工;严格按照设计和相关规程组织生产,有计划的进行尾砂排放,严禁超能力生产、超期服役和带病运营。
  
  (三)切实落实企业的安全生产主体责任。尾矿库企业要坚决贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,严格执行《尾矿库安全监督管理规定》(国家安全监管总局令第6号)和《尾矿库安全技术规程》(AQ2006-2005)的相关要求,摆正企业安全与效益、安全与生产的关系,加大安全生产投入和隐患治理工作力度,加强作业现场的安全管理。特别是做好尾矿库的排洪、泄洪设施及坝体稳定性、边坡比的定期检测、检查和维护,确保不发生溃坝、垮坝等重特大事故;制订完备的安全生产规章制度和操作规程;设置和完善相应的安全管理机构,配备合格的安全管理人员;从事放矿、筑坝、排洪和排渗设施操作的专职作业人员,上岗前必须经过培训并取得特种作业人员资格证书,做到机构、人员、资金、培训和管理五落实。有尾矿库的冶金、矿山企业,要把尾矿库作为安全生产的重要环节,加强管理和监督,落实安全责任,增加投入,治理隐患。
  
  (四)严格尾矿库事故应急管理工作。各尾矿库企业针对生产过程中可能出现的溃坝、渗漏、洪水漫顶等重大险情或事故,要制定切实有效的应急预案,纳入地方政府应急管理体系,落实各项应急措施。必须按照应急救援预案编制导则的有关要求,明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处置方案和应急物资储备等具体内容,保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。与地方应急预案相衔接,做好应急处置的培训和应急救援预案的演练工作。要与下游村庄建立应急联动机制,一旦发生尾矿库事故,企业要立即启动应急救援预案,及时通知下游村庄,及时、如实向政府及安全监管部门和有关主管部门报告。在地方政府的领导下组织抢险救灾。
  
  (五)加大力度,强化对尾矿库企业的安全监管工作。为认真吸取事故教训,各级安全监管部门立即对本辖区的尾矿库企业组织开展安全隐患排查治理工作,要从立项、设计、施工、监理、证照发放、现场设施、生产运行等重要环节全面排查,摸清底数,掌握其安全度。要将二、三等库和危库、险库及下游有居民区或重要设施的尾矿库作为安全监管重点,发现危库应当责令立即停产,进行抢险;对险库应当在限定的时间内消除险情;对病库应当在限定的时间内按照正常库标准进行整治,消除事故隐患,限期内未整改和整改不合格的要提请地方政府依法关闭。
  
  严格安全生产许可工作,认真组织做好设计审查和竣工验收,把住安全生产准入关。对于没有正规设计,或设计中没有明确设计总库容、最终堆积高度、初期坝和堆积坝、排洪系统等内容及基本参数,或不按照设计要求施工的建设项目,不得通过审查和验收,不得颁发安全生产许可证,尾矿库一律不得投入生产和使用。对于未依法取得安全生产许可证的尾矿库,一律不得生产运行,限期整改;经整改仍不具备安全生产条件的,提请地方政府依法关闭,安全监管部门要按《尾矿库安全监督管理规定》和《尾矿库安全技术规程》等有关规定,履行闭库手续。对已颁证的尾矿库企业要加强检查,凡出现放松安全生产管理,导致达不到安全生产条件的,要责令其立即停产整改,暂扣安全生产许可证,待整改合格验收后,方能恢复生产。
  
  要加强相关中介机构的监督管理,落实设计、施工、监理、安全许可等单位和中介评价机构的责任,对于不负责任、严重失误、弄虚作假的机构和单位,要严肃查处,情节严重的要加大经济处罚力度,依法吊销资质,构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
  
  (六)狠抓培训工作,提高监管及相关从业人员素质。监管人员要转变观念,提高监管意识,加大对《尾矿库安全监督管理规定》、《尾矿库安全技术规程》及环保相关法律法规的宣贯工作,强化各级监管人员、企业管理人员、尾矿库从业人员及中介机构专业人员的培训工作,提高辨识事故隐患和重大危险源的能力和素质,保障尾矿库监督、管理、设计及评价等工作质量。

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