2008年7月10日8时30分许，河南省济源煤业有限责任公司八矿（以下简称济煤八矿）发生1起坠罐事故，造成11人死亡，直接经济损失330万元。

（一）事故单位概况

1．矿井概况：

济煤八矿位于河南省济源市克井镇交地村，其前身为济源市克井交地煤矿（河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室《关于对济源市煤炭资源整合规划布点方案的批复》（豫资源整合办﹝2005﹞6号）同意将济源市克井交地煤矿整合到河南省济源煤业有限责任公司），矿区面积0.6285平方公里，开采二1煤层，可采储量152.22万吨。

发生事故的济煤八矿新建主井井口安装一台JTK1.6/1.2型单滚筒提升绞车（用于建井和井下技术改造工程施工）。该绞车系河南省宏发矿山机械厂（位于河南省宝丰县龙泉寺村）假冒焦作市日安矿山设备制造有限公司名义制造的产品，由济煤八矿新建主井及井下技术改造工程项目负责人朱某购买后，厂家于2007年5月在济煤八矿新建主井的临时绞车房内安装完毕，未经有关机构检测检验便投入使用。

该绞车滚筒直径1.6米、宽度1.2米，最大静张力和最大静张力差均为45KN；减速器为ZQ1000-31.5-7型齿轮减速器，速比为1:31.5，系江苏泰兴市星辰减速机制造有限公司于2007年2月制造；采用YR315-8交流绕线式电动机（380V、130kW、739rpm）提供驱动力，系山西电机制造有限公司于2007年1月制造；由操作人员通过控制手柄操纵LK1-10/06型主令控制器 (生产厂家为茗东起重电器有限公司)进行电阻切除与投入，实现绞车运行的加速与减速；提升系统除过卷保护外，未安装其它保护。

该绞车共有三套制动闸构成，其中工作闸位于减速机高速端，由操作人员手动控制；安全闸分别由安装在卷筒上的重锤式块闸和安装在电机端的弹簧式小抱闸构成，由操作台上的紧停按钮和紧急制动脚踏开关控制。

绞车开始投入使用时配备一吊桶用于济煤八矿新建主井提升运输。2008年4月，吊桶被更换为GS1/6/1/1型罐笼。该罐笼自重2203kg；正常提升时每次装1吨矿车1辆，每次最多允许乘人数为12人；罐笼底板有效面积为2.3平方米；配套安装FZA-10型防坠器，系宝丰县福利矿山机械厂于2008年3月制造。提升用钢丝绳型号为6×19FC-21.5-1670，系湘潭钢铁集团有限公司于2007年6月8日制造。

2008年6月中旬，该绞车滚筒和减速器之间的联轴器右侧挡板联结螺栓被拉断，挡板脱落，未再安装，外齿轮长期露出联轴器外壳10毫米以上，一直运行至事故发生。

2．济煤八矿技术改造有关情况：

济煤八矿设计在其井田范围内新建两个立井（主、副井各1个，主井井口坐标X：3896328，Y：38369368，Z：+325，井筒净直径为4.5米，井深255米，用于矿井提煤、进风和兼作安全出口；副井井口坐标X：3896317，Y：38369336，Z：+323，井筒净直径4.0米，井深253.5米，用于上下人员、下放材料、提矸、回风和兼作安全出口。在技术改造期间，利用井田范围内原有的两个立井及井下巷道作部分技改工程，技术改造结束后，原有的两个立井关闭，矿井生产能力将由6万吨/年提高到15万吨/年。

2008年3月17日，济源市煤炭管理局以济煤管﹝2008﹞17号文件对济煤八矿的技术改造初步设计予以批复。2008年4月30日，河南煤矿安全监察局豫西监察分局以豫西煤安监﹝2008﹞49号文件对济煤八矿的安全设施设计予以批复。2008年5月4日，济源市煤炭管理局以济煤管﹝2008﹞58号文件对济煤八矿的技术改造工程施工组织设计予以批复。2008年5月20日，济源市煤炭管理局以济煤管﹝2008﹞59号文件同意济煤八矿开工进行技术改造。

2007年3月，蓝某假冒温州建设集团井巷工程公司名义通过竞标，取得了济源煤业有限责任公司新建主井井筒工程的承建权。2007年4月12日，济源煤业有限责任公司与蓝某（仍假冒温州建设集团井巷工程公司名义）签定了济煤八矿新建主井井筒施工合同，约定施工期限为2007年5月1日到9月18日。合同签订后，蓝某将济煤八矿新建主井井筒施工工程转包给浙江人朱某。朱某假冒浙江中宇实业发展有限公司的名义组织施工队伍于2007年5月开始建井，于2007年年底将济煤八矿新建主井井筒（净直径4.5米，表土段壁厚0.5米，基岩段0.35米，采用砼支护，井深255米）完工。期间，济煤八矿得知温州建设集团井巷工程公司中标后将济煤八矿主井筒施工工程转包给了浙江中宇实业发展有限公司（不知道朱某假冒浙江中宇实业发展有限公司一事），认为施工单位施工质量较好且要价合理，便又于2008年3月26日与朱某（朱某仍假冒浙江中宇实业发展有限公司名义）签定了济煤八矿井下技改工程施工合同，约定施工期限为2008年4月6日到2009年5月26日（实际开工日期亦为2008年4月）。合同同时约定：济煤八矿技改开拓工程实行全额承包，包括材料、机械、设备、电费、各种税费等。到事故发生时，主井井底车场及附近巷道也已开掘150余米（副井已经开掘156米，主、副井还未贯通）。期间，济煤八矿还与河南理工大学建设工程监理所郑州分所签订了建设工程委托监理合同（河南理工大学建设工程监理所郑州分所于2008年4月底将盖有其印章的合同文本送至济源市煤炭管理局后，济煤八矿单方在合同上签字盖章，但既未向河南理工大学建设工程监理所郑州分所付款，也未告知其合同已经签署。合同约定监理工作自2008年1月6日开始实施，直至技术改造工程验收完成）。

浙江中宇实业发展有限公司在浙江省工商行政管理局注册，注册号330000000000208（1/5），法定代表人高立存，其企业法人营业执照于2008年4月14日通过年检；其安全生产许可证编号为（浙）FM安许证字﹝2008﹞C0188，有效期自2008年7月10日至2011年7月9日；具有矿山工程施工总承包壹级资质。浙江中宇实业发展有限公司提供的矿井建设项目名单中没有济煤八矿技术改造工程这一施工项目。

3．对济煤八矿的安全监督管理情况：

济源煤业有限责任公司原为济源市属地方国有煤矿企业，后改制为公司全员入股的股份制企业，现下辖9个煤矿，公司内部设立有办公室、财务部、企业管理部、安全生产部、信息装备部等9个管理部门，公司对济煤八矿等下辖煤矿实行安全监管和技术指导，并派任矿长、安全副矿长、总工程师和财务主管，至少每月进行一次安全检查（2008年以来，共对济煤八矿组织了9次安全检查），并对技术改造工程质量进行监督验收。济煤八矿设置有调度室、工程技术科、机电科、通风防瓦斯科、安监科等安全生产管理机构。

2007年4月2日，《济源市机构编制委员会关于调整市工业经济发展服务局等单位机构职能和人员编制的通知》（济编﹝2007﹞6号）明确：济源市安全生产监督管理局负责“依法监察全市煤矿企业贯彻执行安全生产法律法规及规章规程、标准和安全生产条件、设备设施安全等情况；对煤矿安全生产违法行为作出现场处理决定或实施行政处罚，对不符合安全生产标准的煤矿企业进行查处”等工作；济源市工业经济发展服务局为煤炭公司（企业）的主管部门，负责“全市煤矿生产和煤炭经营方面的工作，研究制定全市煤炭工业体制改革的政策和措施……关停违法开办和经营的各类煤矿及煤炭经营企业”等工作；济源市工业经济发展服务局下设有济源市煤炭管理局，主要职责为贯彻落实国家关于煤矿安全生产的方针政策和法律、法规及规章、规程；负责煤炭行业的生产及经营管理工作；负责煤矿安全工作……关停违法开办和经营的各类煤矿及煤炭经营企业等。济源市煤炭管理局克井煤管站和济源市克井镇人民政府及有关下属单位也对所辖区域煤矿行使安全监督管理职责。

济源市安全生产监督管理局于2007年6月14日发现“济煤八矿在安全设施设计未按规定报经有关部门审批的情况下擅自施工建井，且在6月25日对其复查时仍未整改”后，对其作出责令立即停止建设并罚款3万元的处理。济源市煤炭管理局自2008年以来，先后于1月4日、1月15日、3月6日、3月22日、5月22日、5月27日、6月3日、6月29日多次到济煤八矿进行安全检查，也发现其存在“安全专篇未批复便擅自组织工人入井作业”等违法行为，并存在“绞车无准运证、绞车运行记录不规范”等事故隐患。

（二）事故经过、抢险救灾和善后情况

1．事故经过：

2008年7月10日零点班，济煤八矿新建主井有11人在井下作业。2008年7月10日凌晨4-5时许，零点班绞车司机王改丽发现绞车联轴器外齿轴套齿轮露出联轴器外壳约30毫米后不敢再开动绞车。因害怕济煤八矿新建主井井下工程施工单位机电负责人陈小平骂（陈小平经常说：露这一点别给我说），就叫机电维修工王火现进行处理，王火现来到后认为绞车已坏无法修理，绞车不能再使用，并先后向济煤八矿新建主井井下工程施工单位现场负责人包劲松和陈小平报告了情况。包劲松和陈小平到后认为绞车可以继续使用。陈小平使用电钻和锤子将绞车联轴器复位后又继续让零点班绞车司机王改丽开动绞车。绞车开动过程中，因联轴器经常出现滑脱，造成多次停车。8时左右，八点班绞车司机赵小娜接班上岗，此时联轴器滑脱现象已经很严重，滑脱长度达30mm以上。陈小平、王火现和其他几名工人要不时地用锤子和撬杠将联轴器复位。8时20分左右，王火现和其他4名八点班工人乘坐罐笼到新建主井井下维修水泵。罐笼到达井底后，7月10日零点班的11名工人乘上罐笼准备升井下班。赵小娜在绞车房接到提升信号后，开始操纵绞车提升罐笼，此时陈小平手拿撬杠一直在联轴器旁，试图用撬杠阻止联轴器滑移。当罐笼提升约30米时，赵小娜听到绞车电机发出哼哼的声音并发现绞车运转不动，就手拉工作闸并切断电源，实现安全制动，使罐笼悬停。这时，陈小平见绞车联轴器内齿轮轴套滑脱严重，就又用撬杠将联轴器内齿轴套复位并用撬杠别住联轴器，随后骂着让赵小娜（赵小娜认为不能再开动绞车）继续开动绞车。赵小娜一边紧拉工作闸手把，以工作闸稳住滚筒，一边按下送电按钮，解除安全制动，将主令控制器推至一档，发现滚筒不转动后（因电机在低功率状态不能同时带动工作闸和重达3-4吨的载荷），就推向二档（因联轴器旋转，在内齿轮轴套上生成2.8吨的轴向力，陈小平用撬杠无法阻止联轴器滑移，瞬间滑脱至极限位置，内、外齿轮分离，滚筒失去提升力和制动力）。这时，滚筒开始反向转动，罐笼迅速下滑。赵小娜赶紧双手紧拉工作闸，但制动失效，罐笼中的11人坠落井底。罐笼到达井底后，钢丝绳在自身重力和惯性力作用下全部坠落于井下，并带动滚筒高速旋转的同时将卷筒衬板全部拉裂，所有衬板在离心力作用下飞出，将绞车房顶石棉瓦多处打穿。

2．事故抢险救灾和善后情况：

事故发生后，河南省济源煤业有限责任公司立即成立事故抢险救灾指挥部，启动应急救援预案，首先对主井绞车予以抢修恢复，再更换钢丝绳和安装吊桶，开展抢险救援工作，并向有关部门报告了事故情况。济源市安监局于9时15分左右接到报告后，立即通知济源市矿山救援中心赶赴事故现场，并报告济源市市委、市政府、河南煤矿安全监察局、河南省安全生产监督管理局、河南省煤炭工业管理局及济源市政府相关职能部门。

接到事故报告后，河南煤矿安全监察局副局长薛纯运、河南省安全生产监督管理局副局长王泽河、河南省煤炭工业管理局工会主席王连海、济源市委副书记薛兴国、济源市市长赵素萍和副市长田志华以及有关部门负责人先后赶到事故现场指导抢险救援工作。

截止到7月10日15时50分，井下人员及遇难者遗体全部升井，抢险救灾工作结束。这次事故共造成11人死亡。善后处理工作正在进行中。

（三）事故原因和性质

1．直接原因：

济煤八矿井下技术改造工程施工单位有关负责人在明知济煤八矿新建主井绞车存在联轴器损坏的重大隐患情况下，违章指挥，强令绞车司机冒险作业，致使联轴器失效，同时由于安全保护不全导致安全制动失效，绞车完全失去提升动力和制动力，从而造成坠罐事故。

2．间接原因：

（1）济煤八矿井下技术改造工程项目负责人重效益、轻安全，购买假冒其它厂家拼装生产的、制造和安装质量均存在严重问题、安全保护系统不全的伪劣绞车用于矿井提升运输，且长期超载运行导致绞车联轴器等部件加剧损坏，同时违反国家有关煤矿在用安全设备检测检验的规定，不经有关机构检测检验就投入使用，且在发现绞车存在联轴器损坏的事故隐患后仍不予维修，长期带病运行，最终导致事故发生。

（2）济煤八矿井下技术改造工程项目负责人假冒其它矿井建设单位组织无相应资质、不具备基本安全生产条件的施工队伍从事井下建设工程施工，安全管理混乱，项目负责人朱某长期不在施工现场进行管理工作；新建主井绞车司机无证上岗；新建主井绞车每班只有一名司机，不配副司机；新建主井井底井口不配固定把钩工和信号工，人员提升运输管理无序，且经常超载荷提升矸石；安全管理制度极不健全，无作业操作规程，不对新建主井绞车及其防护装置定期检查、维修和建立技术档案；未依照有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训；未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员，主要管理人员既无项目经理资质，也无安全生产管理人员安全资格证。

（3）作为工程监理单位的河南理工大学建设工程监理所郑州分所严重不负责任的将加盖其印章后的监理合同交予济源市煤炭管理局，对济煤八矿签署合同致使合同已发生法律效力的行为既不知情，也在事实上造成对济煤八矿井下技术改造工程的施工安全无人进行监理的实际情况。

（4）济源煤业有限责任公司和济煤八矿对济煤八矿井下技术改造工程施工单位的安全生产监督管理工作不到位，安全检查工作疏忽，经过多次安全检查仍不清楚济煤八矿施工主井绞车是否经过有关机构检测检验和是否取得安全准用证等安全生产情况。尤其是济煤八矿未按照国家发改委、国土资源部、建设部、国家安全监管总局、国家煤矿安监局《关于加强煤炭建设项目管理的通知》（发改能源﹝2006﹞1039号）加强对施工单位的日常安全监督管理，对井下工程施工以包代管，放弃其安全管理责任，在河南省济源煤业有限责任公司开展对济煤八矿安全检查时，陪同公司有关人员对济煤八矿井下技术改造工程施工安全进行检查，对济煤八矿井下技术改造工程施工队伍的混乱安全管理状态任其长期存在。

（5）济煤八矿在技术改造初步设计、安全设施设计、技术改造工程施工组织设计未批复和办理开工手续的情况下，擅自开始井筒和井下技术改造工程建设。

（6）济源市煤炭管理部门对济煤八矿和济煤八矿井下技术改造工程项目施工队伍安全监督管理不到位，未采取有效措施制止济煤八矿和济煤八矿井下技术改造工程项目施工单位“使用未经检测检验的绞车、未办理相关手续擅自进行技术改造工程建设”等违法行为；济源市安全生产监督管理部门行使其综合安全生产监督管理职责不到位，没有及时督促、协调有关部门对济煤八矿和济煤八矿井下技术改造工程项目施工单位存在的违法行为和事故隐患进行有力查处。

3．事故性质：

经过对事故的调查分析，认定这是一起责任事故。

（四）责任划分与处理建议

追究济源煤业有限责任公司直接责任人刑事责任6人，追究济源煤业有限责任公司主要领导的党政纪责任3人，追究监管人员党政纪责任5人。

（五）防范措施

1．煤矿井下建设工程施工单位必须按照《安全生产法》的要求取得相应资质，建立健全安全生产管理制度，制定落实安全生产责任制，设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员，按照国家规定对井下作业人员开展安全教育和培训，配足合格的特种作业人员，严禁将工程转包给他人。济源市煤矿企业要立即核实在本矿从事井下建设工程施工单位的真实身份，一经发现假冒他人名义从事井下建设工程施工的，必须依法解除施工合同，同时及时报告有关部门对其严厉处罚。济源市人民政府及有关部门要加强对煤矿井下工程施工单位的监督管理，对不具有安全生产条件、不具备相应资质、假冒他人名义参与煤矿井下工程施工活动或者擅自将工程转包的煤矿井下建设工程施工单位坚决清除出矿井建设市场。

2．济源市煤矿企业及煤矿井下建设工程施工单位要摆正安全和效益的关系，购买正规厂家生产的煤矿安全设备，严禁非煤安标志安全设备进入煤矿安全生产环节，并按照有关规定申请检测检验，在未通过有关机构检测检验合格前不得投入使用。济源市煤炭管理部门要加强涉及重大安全煤矿设施、设备、器材采购工作的行业管理工作，适时公布、推荐煤矿安全设备的优质生产厂家，督促、教育、指导对煤矿企业及井下工程施工单位购买正规厂家生产的合格煤矿安全设备。

3．煤矿企业和矿井建设施工单位要对矿用提升设备进行经常性专项检查，特别是对隐蔽性较强的绞车联轴器要逐台检查，发现挡板松动、螺栓拉断或脱扣要认真查找原因，必要时进行拆检，发现齿轮磨损、变形或其他隐患要及时停产更换；正在使用JTK系列绞车的煤矿企业和矿井建设施工单位，应在符合《煤矿安全规程》关于制动力矩和制动减速度规定的基础上，合理分配直接作用在卷筒上的制动力，防止绞车联轴器失效后发生制动失效发生事故；同时，通过完善保护及时实现安全制动，通过采取在JTK系列绞车深度指示器断线保护上分别采集来自滚筒和电机两方面的信号，来减少安全制动的反应时间，有效控制事故发生。另外，要查清所有的JTK系列绞车产品来源，凡发现假冒他人厂家生产和无煤安标志的，必须立即停止使用并报告有关部门依法处理。

4．工程监理单位必须严格履行对煤矿安全施工的监理责任，根据煤矿建设特点，配备相应监理人员，按照法律、法规和煤矿建设强制性标准实施监理，审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合强制性标准。对发现的安全事故隐患，应当要求施工单位整改；情节严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告煤矿企业。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位要及时向煤矿安全监管部门报告。济源市安全生产监督管理、建设行政主管、煤炭管理等部门要根据各自职责，做好工程监理单位的监督管理工作，规范其有关行为，对不履行监理职责的工程监理单位依法处理。

5．济源市技术改造等改、扩建煤矿企业必须加强对井下工程施工单位的安全管理，严禁对井下工程施工以包代管，在工程承包合同中明确双方的安全管理责任，严格落实安全管理责任制，强化煤矿建设施工现场监督检查，严格落实安全技术措施，特别是对施工企业使用的煤矿在用安全设备，必须严格审查其相关手续是否齐备，安全条件是否符合标准，设施设备是否通过检测检验；对施工单位存在的“不经有关机构检测检验就将有关煤矿在用安全设备投入使用、使用未经安全教育培训合格井下作业人员和无证特种作业人员、不设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”等安全生产违法行为，要立即要求施工企业停止施工并报告有关部门。

6．济源市人民政府及煤炭管理等有关部门要切实加大对技术改造等改、扩建煤矿的安全监督管理力度，一是对未取得采矿许可证和未按有关程序批准擅自建设的煤矿，一律责令停止施工并予以处罚，拒不执行的，依法吊销其采矿许可证和实施关闭；二是对煤矿在用安全设备进行经常性专项检查，依法查封、扣押未按照国家有关规定检测检验的煤矿在用安全设备，情节严重的，依法责令停产整顿。三是加大煤矿井下作业人员安全教育培训检查，并联系有关部门建立井下作业人员安全教育培训和特种作业人员信息数据查询系统，充分利用现代科技手段及时发现未按照有关规定安全教育培训就从事井下作业和特种作业人员无证上岗的违法行为并依法处理。四是督促煤矿企业在矿井建设工程招标过程中要关口前移，严格审查参与竞标单位的身份，发现假冒他人名义参与竞标的，及时移交有关部门处理。同时，济源市安全生产监督管理部门要依据职责履行其综合安全生产监督管理职能，认真查找全市煤矿安全生产工作中存在的问题，及时督促、协调有关部门严厉惩处各类煤矿违法行为，将重大煤矿事故隐患消灭在萌芽状态。