2008年9月7日5时40分许，禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司发生l起重大透水事故，造成6人死亡，另有12人下落不明，直接经济损失1545.18万元。

（一）事故单位概况

1．禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司历史演变及其矿井有关情况：
2005年9月，河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室同意将禹州市苌庄乡梨园福顺煤矿等11个小煤矿调整加入鹤煤集团。鹤煤集团将梨园福顺煤矿、梨园沟煤矿规划整合为1个煤矿，于2005年10月8日在禹州市工商行政管理局将煤矿的名称预核准为禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司(以下简称该矿)。

2006年12月，鹤煤集团和范明钦(以禹州市苌庄乡梨园福顺煤矿名义)签定了出资协议书，协议该矿注册资本1500万元，鹤煤集团出资51％，梨园福顺煤矿出资49％(事实上，由于鹤煤集团在整合前仁和煤矿未取得禹州地区深部煤炭资源的采矿权，且认为向整合后的仁和矿业公司等煤矿投资难以取得收益，就没有按照协议进行实际出资，但为了在以后取得禹州地区深部煤炭资源的采矿权，同意该矿挂靠在鹤煤集团名下)。2008年5月，河南省煤炭工业管理局对鹤煤集团提出的该矿的技术改造初步设计修改予以批复(技术改造后生产能力由6万吨／年提高到30万吨／年)。

该矿位于禹州市苌庄乡梨园村境内，矿区面积1.2372平方公里，可采储量343万吨，开采二1煤层；目前共有老主井(井深120米，技术改造完成后改作风井)、老风井(技术改造完成后报废)、主井(井深213.7米，尚未与副井贯通)、副井(井深136米)4个立井；通风方式为中央并列抽出式，老主井和副井进风，老风井回风；矿井正常涌水量120立方米／小时，最大涌水量200立方米／小时，矿井水的主要组成部分为二l煤层底板岩溶裂隙承压水，其井田浅部老空积水较多。该矿在副井底和二平巷分别设有临时水仓和泵房，副井底水仓泵房安装两台D155—30×7水泵，一备一用(流量为155立方米／小时，功率为160千瓦、扬程为210米)，二平巷临时水仓和泵房安装有两台D155—30×7型水泵，配备3趟直径为150毫米的排水管。

2．事故地点有关情况：

事故发生地点为11021工作面上付巷一探巷(见附件3)，一探巷斜长为41．8米，下段开口处采用单体液压支柱加∏型钢梁支护，上段采用木支护，在其上部向西施工有四个平巷，向东施工一个平巷。各平巷均为2米×2米木支护的梯形巷道。2008年9月5日，井下作业人员在掘进一平巷6米后，一平巷出水，便停止施工并打木垛。接着向东掘进一个平巷7米后，该巷道又出水，于是停止施工，开始在二平巷采煤。

3．该矿安全生产管理有关情况：

鹤煤集团为加强对资源整合煤矿进行统一管理，组建了鹤煤集团郑鹤公司。郑鹤公司于2007年9月与该矿签定了安全生产委托管理协议。之后，鹤煤集团又明确禹州煤炭资源整合筹建处(成立于2005年)在郑鹤公司的领导下对该矿开展日常安全生产监管工作。该矿配有董事长、总经理(矿长)和负责生产、技术、安全的负责人，其中董事长和负责技术、安全的负责人由鹤煤集团委派。

今年以来，郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处对该矿进行过多次安全检查，发现仁和矿业公司存在通风系统不完善、水文地质资料不清、探放水设备设施不完备等重大事故隐患。2008年8月7日，郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处对该矿检查后，下达了要求从2008年8月7日-31日“停止一切采掘活动，只允许整改重大隐患”的安全监察意见书及停止作业通知单，并将该矿的井口绞车锁住。2008年9月1日，禹州煤炭资源整合筹建处在该矿安全检查时发现该矿私自撬开井口绞车的锁并违法组织生产活动，同时事故隐患也未整改到位，便给予5000元罚款，并于9月2日又一次下发了停止作业通知书。但该矿继续违规进行生产活动，直至事故发生。

（二）事故发生经过和抢险救灾情况

1．事故发生经过：

2008年9月7日零点班，该矿副总经理杨某和矿井调度负责人张某安排62人在井下从事维修、掘进及采煤等工作。2008年9月7日4时30分，11021工作面上付巷一探巷二平巷透水，瞬时出水量达3000立方米以上，很快将一联络巷、二联络巷和皮带下山等839米巷道淹没，冲垮巷道200多米，多处巷道冒顶严重，11021工作面上付巷低洼处被水和淤煤堵死，被堵巷道以里瓦斯浓度达到10％以上。事故发生后，有38人安全升井，24人被困井下。

2．事故报告和抢险救灾情况：

事故发生后，该矿没有及时向有关部门报告，部分负责人和知情人员逃匿。当日 7时57分，郑鹤公司总经理靳利民接到该矿安全生产负责人王某事故报告后，立即向鹤煤集团报告，鹤煤集团随即向上级有关部门报告了事故情况。鹤煤集团启动事故应急救援预案，成立了以鹤煤集团董事长李永新、总经理苗河根为指挥长的事故抢险救灾指挥部开展抢险救灾工作。截至2008年9月18日，共搜救出12名遇险矿工，其中6人生还、6人死亡。

接到事故报告后，河南省政府张大卫副省长带领河南煤矿安全监察局和河南省安全生产监督管理局、河南省煤炭工业管理局等部门主要负责人赶到事故现场指导抢险救援工作。国家煤矿安全监察局副局长付建华于事故发生当天带领有关司、局和国家应急救援指挥中心负责同志赶到事故现场指导抢险救援工作。截止到事故调查工作结束，抢险搜救工作仍在进行中，还有12名矿工被困井下。

（三）事故原因和性质

1．事故性质：

经过对事故的调查分析，认定这是一起责任事故。

2．直接原因：

违反技术改造初步设计擅自开掘一探巷，在老空区边界乱挖滥采，导致老空积水溃出，是事故发生的直接原因。

3．间接原因：

（1）该矿不服管理，对上级管理机构先后两次下达的停止作业通知书置之不理，擅自掘进一探巷。

（2）该矿安全管理混乱，安全管理机构不健全；不按照有关要求配备“五职矿长”；探放水设备设施不完备；不编制掘进作业规程和采取探放水措施；违反国家规定在井下使用包工队作业等重大事故隐患。同时，安全教育和培训不到位，井下作业人员事故防范意识不强，在出现明显透水征兆的情况下仍冒险作业。

（3）郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处没有认真履行安全管理职责，对该矿安全管理不力，没有及时督促解决该矿存在的重大事故隐患，对该矿的违规生产行为没有采取有效措施予以制止。

（4）鹤煤集团未认真贯彻落实规定，对该矿安全生产重视不够，没有使该矿的人员素质、技术装备水平和安全生产水平得到实质性提高。

（四）责任划分与处理建议

追究刑事责任6人，追究党政纪责任9人。同时，责令鹤煤集团主要负责人向河南省政府写出深刻检查。另外，对仁和矿业公司给予经济处罚。

（五）防范措施

1．鹤煤集团要采取有效措施，切实加强对资源整合矿井的监督管理。坚决制止和打击资源整合技改矿井违规组织生产的现象。

2．鹤煤集团对资源整合矿井的资源、资产、人员等生产要素予以优化重组，并按照生产管理、技术管理、安全管理、考核标准、各种报表“五统一”的原则，纳入到集团公司的管理体系中去，真正提高资源整合煤矿的人员素质、技术装备水平和安全生产水平，严禁假整合和“挂靠”矿井存在，切实搞好资源整合矿井安全生产管理。

3．鹤煤集团资源整合煤矿要严格按照《煤矿安全规程》和国家安全监管总局、国家煤矿安监局《关于进一步加强煤矿水害防治工作的通知》(安监总煤调［2008］160号)要求，严格落实水害防治责任制，建立健全水害防治专门机构，进一步充实矿井水文地质专业技术人才，配齐探放水设备，保证防治水工程、资金、措施、责任落实到位，并按照“预测预报，有疑必探，先探后掘，先治后采”原则，认真开展防治水工作，防止类似事故再次发生。