一、事故概况

㈠企业名称：邵东县流泽镇星火煤矿。

㈡企业性质：私营股份制企业。

㈢事故时间：2009年9月3日11时。

㈣事故地点：西大巷九石门溜煤上山腰平巷往西1.6 m处。

㈤事故类别：顶板事故。

㈥事故伤亡情况：死亡1人。

㈦直接经济损失：27.65万元。

二、事故发生单位概况

㈠煤矿概况

星火煤矿位于邵东县流泽镇星火村，1994年8月建井，1995年5月投产，生产能力为1万吨/年，2002年6月，经技术改造，生产能力提升至3万吨/年。

星火煤矿为湖南省人民政府单独保留技改扩能矿井，生产能力拟由3万吨/年提高到6万吨/年，其技改设计已经邵阳市煤炭局以邵煤字[2008]181号文予以批复，安全设施设计由娄底煤监分局娄煤安监［2009］63号文予以批复，矿井现正按照技改设计新掘主斜井开采矿界范围内东部的煤炭资源。

星火煤矿共有股本金650万元，共有5大股，各占股份20%（130万元），分别是赵放初、曾解放、曾大喜、李赞云和邓新明。

星火煤矿由赵放初担任法人代表兼矿长，负责矿井全面工作；赵桂初担任安全副矿长，负责矿井的安全生产管理、隐患排查、安全培训工作；彭新庆担任生产副矿长，负责矿井生产布局、生产安排、劳动力组织工作；赵小阳任技术员，负责技术工作。矿井一班作业，矿井配备了1名安全员兼瓦斯检查（彭永恒）和 1名值班长（彭礼同）。

星火煤矿采矿许可证、煤炭生产许可证尚在有效期内，工商营业执照2008年通过年检，矿长赵放初持有有效的矿长资格证和矿长安全资格证。

㈡矿井基本情况

1、矿井开采技术条件

星火煤矿开采二叠系测水组煤层， 3、5煤可采，7煤局部可采。3煤层厚0.19～2m，平均厚0.8m，煤层稳定。3煤层伪顶为黑～黑灰色泥岩和炭质泥岩，厚1.34～2.01m，平均厚1.68m，随采随落；直接顶板为黑色灰色薄～中厚层状砂质泥岩，在采掘过程中，采后一段时间内即垮落；底板以石英砂岩为主，坚硬、性脆而稳定，平均厚3.86m，无底鼓现象。

矿井属低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为5.3m³/t，煤尘无爆炸危险性，3煤层无自燃倾向。

2、矿井生产系统

星火煤矿采用斜井开拓方式，主斜井井口标高+287m，落底标高+159m，井筒坡度30^ο，斜长256m；风井坡度为30°，落底标高+207m。由于老井（矿界范围内西部）所剩资源不多，主要是进行维修和煤巷掘进作业，井下布置有+30m水平5煤西大巷掘进，7煤6石门、7石门巷道维修，3煤8石门巷道维修，3煤9石门煤巷掘进。

3、矿井作业制度

每天只安排一个班作业（8时-16时）。

㈢事故地点概况

事故发生在西大巷九石门溜煤上山腰平巷往西1.6 m处。

九石门布置在3煤底板内，2009年6月掘进6m后揭露3煤，沿煤层倾向布置三条上山，自东至西分别为：通风上山、溜煤上山、行人上山，上山之间间距为10m，倾角80°，巷道采用方形木棚密集支护，断面规格为1.5m×1.5m，支护材料为φ0.10～0.14m的圆木。

三条上山之间开掘了5条联络平巷互相贯通，平巷采用梯形木棚支护，上宽1.3m，下宽1.7m，高1.7m，棚距为0.6m，支护材料为φ0.10～0.14m圆木。通风上山一联络平巷往东掘有一条平巷与矿井总回风上山相通，形成负压通风系统，平巷中设置风障调节风量。

9月1日，从溜煤上山32m处开门，在4平巷与5平巷之间开掘一条腰平巷，腰平巷为梯形木棚支护，上宽1.3m,下宽1.7m，高1.7m,棚距0.8m，支护材料为φ0.10～0.14m的圆木。计划与行人上山和通风上山联通，至事故发生时腰平巷已掘6m，东、西方向各掘3m, 尚未与行人上山和通风上山贯通。

5平巷上部煤层资源已经开采完毕，形成了采空区。

矿井在西大巷九石门开工前，编制了《西大巷九石门掘进作业规程》，针对每个平巷的掘进，未分头面编制专门的作业规程。

事故发生前，风管、水管和电话线未连接至当头，上山内均为未安装梯子和扶手，在材料上山每隔一个平巷设置有一条绳索，供人员上下之用。

三、事故发生经过和事故救援情况

㈠事故发生经过

2009年9月3日8时30分，由安全副矿长赵桂初主持召开了进班会。当班下井24人：5煤西大巷掘进4人；3煤8石门维修4人；3煤9石门腰平巷掘进4人（尹清华、尹友明、曾益兴、尹启元）；7煤6石门维修4人；7煤7石门维修4人；管理人员4人（安全副矿长赵桂初、生产副矿长彭新庆、值班长彭礼同、瓦检员彭永恒）。

9时30分，尹清华、尹友明、曾益兴和尹启元四人一同下井，下井后先在+30西大巷搬运支护材料，10时30分四人到达西翼九石门腰平巷，曾益兴、尹友明在东边掘进，尹启元（掘进大工）、尹清华（小工）在西边掘进，由于腰平巷西边支架材径过小，支架不牢固，作业时准备先加固支架后再进行掘进，尹启元就在当头向外的第二架木棚子顶梁下面进行支架，由于受到敲击，顶板出现开始掉煤，尹清华喊尹启元撤离，但尹启元不听劝阻，继续冒险作业，顶板冒落将其掩埋。

㈡事故救援情况

事故发生后，尹清华、尹友明立即开始清扒煤矸实施救援，同时由曾益兴去下面喊人。安全副矿长赵桂初、生产副矿长彭新庆得到事故报告后立即组织人员进行救援，同时向地面进行报告。11时40分，法人代表兼矿长赵放初接到事故电话汇报，立即带领地面管理人员于12时30分下井参加抢救。

现场抢救人员分三个小组，每组4人轮流进行支架加固和清理煤矸，救援人员新架4付木棚，打了8根圆木木楔，出了22车煤矸后将尹启元扒了出来，但尹启元已经死亡。至此，事故抢救结束。

四、人员伤亡及直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，直接经济损失27.65万元。

五、事故原因及性质

㈠事故直接原因

1、事故区域3煤层倾角80⁰，煤层伪顶为泥岩和炭质泥岩，松散不稳定，顶板抗压强度低，5平巷上部为采空区，应力集中，顶板具有很大的冒落危险性。

2、作业人员尹启元在作业前没有按要求抬栌加固支架，且在作业地点出现明显冒顶征兆的情况下不立即撤离，继续冒险作业，冒顶后被垮落煤矸压埋致死。

㈡事故间接原因

1、星火煤矿顶板管理不到位。一是九石门腰平巷顶板破碎、压力大且处于上部采空区应力集中区域，没有采取抬栌加固等加强支护措施；二是九石门腰平巷部分支护材料材径只有0.1m，抗压强度低。

2、星火煤矿现场管理不到位。一是事故当班值班长彭礼同到现场检查，发现支护材料材径小、没有抬栌加固等安全隐患，没有督促清除隐患；二是事故区域巷道布置不合理，巷道过密，形成应力集中带；三是对职工违章作业行为处罚力度不够。

3、星火煤矿技术管理不到位。没有分头面编制作业规程和安全技术措施。

4、星火煤矿安全培训教育不到位。新入矿工人培训时间少于72个小时，培训内容不全，没有进行考试，造成从业人员安全意识淡薄、技术素质差。

㈢事故性质

经调查认定，这是一起责任事故。

六、责任划分及对责任者的处理建议

㈠建议不再追究责任的人员

1、尹启元，大工。没有按要求抬栌加固支架，作业地点出现明显冒顶征兆情况下不立即撤离，继续冒险作业。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

㈡建议给予行政处罚的责任人员和单位

2、彭礼同，事故当班值班长。没有在现场盯守排除隐患；发现支护材料材径小、没有抬栌加固等安全隐患，没有督促落实整改。对事故发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，由星火煤矿予以辞退。

3、彭新庆，生产副矿长。九石门腰平巷顶板破碎、压力大且处于上部采空区应力集中区域，没有采取密集支护、抬栌加固等加强支护措施；九石门腰平巷部分支护材料材径只有0.1m，抗压强度低；事故区域巷道布置不合理。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停其安全生产管理人员资格证1个月。

4、赵桂初，安全副矿长。对职工违章作业行为处罚力度不够；对职工安全教育培训不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停其安全生产管理人员资格证1个月。

5、赵小阳，技术负责人。没有分头面编制作业规程和安全技术措施。对事故发生负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，依据《劳动合同法实施条例》第十九条规定，建议由星火煤矿予以辞退。

6、赵放初，中共党员，法人代表、矿长。对职工三违行为处罚力度不够，安全培训不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予上年年收入30%的行政处罚。

7、星火煤矿。发生死亡1人顶板事故。决定由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令暂停技术改造施工，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定依法进行处罚。

七、事故防范和整改措施

1、星火煤矿必须暂停技术改造施工，认真整改事故调查组所查出的事故隐患，落实防范措施，隐患整改到位经邵东县煤炭局组织复查验收后，方可恢复技改施工。

2、强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为。对职工的违章指挥和违章作业要严厉处罚、严格制止，杜绝“三违”现象的发生；特殊地段作业时，必须安排2名大工，同时安排1名安全生产管理人员现场盯守，有效监督和及时制止职工的违章作业行为。

3、严格加强顶板管理。一是必须科学合理选择开采方法、支护材料和支护工艺，淘汰落后的木支护和巷道式采煤方法，将支护材料和工艺改革作为防范顶板事故的关键手段；二是对巷道压力大、应力集中区域应采取加强支护措施，遇到断层等地质构造变化带和老巷（老空）破碎带时，必须及时制定并落实安全技术措施。

4、强化煤矿从业人员安全教育培训。确保新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训和在职职工定期轮训，以时间和质量确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强自保互保能。