一、事故概况

㈠企业名称：金竹山矿业有限公司一平硐煤矿。

㈡企业性质：国有企业。

㈢事故时间：2009年9月9日13时55分。

㈣事故地点：21采区2128中段下块工作面运输机巷。

㈤事故类别：机电事故。

㈥事故伤亡情况：死亡1人。

㈦直接经济损失：26.6万元。

二、事故发生单位概况

㈠金竹山矿业有限公司基本情况

金竹山矿业有限公司为湖南省煤业集团二级法人单位，属国有企业。下辖一平硐、土朱、托山、塘冲四对生产矿井。全公司在册职工5639人。由张华伟担任执行董事、总经理，主持全面工作；徐同湘担任党委书记兼工会主席，负责党务和工会工作，分管党委工作部、工会、人力资源部；康南松担任党委副书记、纪委书记，负责纪检、审计、武装保卫、后勤和信访稳定工作；苏七华担任生产副总经理，负责生产、机运、矿井安全质量标准化、专项工程、节能减排工作，分管生产技术部、机运部、机厂、调度室和企管部；朱达成担任安全副总经理，负责安全管理工作，分管安监部、救护队；潘锡辉担任副总经理兼总工程师，负责技术、矿井建设、一通三防、科技进步、国债项目、煤炭资源管理等工作；谢攸松担任副总经理，负责物资供应、土建工程等工作；龙跃清担任副总经理，分管改扩建、产品销售等工作。

下设通风部、生产部、安监部、地测部、保安部等15个职能部室。

㈡一平硐煤矿基本情况

1、矿井机构设置和人员配备子

矿井成立了由矿长为组长，安全、生产、机电、经营副矿长、总工程师为副组长的安全生产领导小组，成员包括生产、机电、安全、通风、财务、综合管理等科室负责人。矿井现有职工1602人，原煤生产人员1274人，其中井下采掘作业人员664人。矿井由王忠华任矿长，主持全面工作；王杰书任书记，负责党务工作；孙建清任总工程师，负责矿井技术和“一通三防”管理工作；欧阳洪承任安全副矿长，负责矿井安全管理和隐患排查治理工作；蒋国宾任生产副矿长，负责生产管理、工程质量、采区机电设备管理工作；彭鹰任机电副矿长，负责机电技术和设备安装调试管理工作；邹凤云任经营副矿长，负责经营管理工作。下设安监科、生产科、机电科、技术科、通风科、井机队、通风队、运输队、掘进队、防突队和两个采区，配备瓦斯检查员52人、放炮员108人、安全检查员32人，负责矿井日常安全生产管理工作。

2、矿井开采技术条件

一平硐煤矿位于湖南省娄底市冷水江市金竹山乡境内。矿井西距冷水江市16km，东距涟源市22km；省道312线自东向西贯穿矿区西部，湘黔铁路从矿井南翼通过。交通极为方便。

矿井开采涟邵矿区金竹山井田测水组煤层，井田内共含煤7层，由上而下依次为1、2、3、4、5、6、7煤，其中3、5煤为主采煤层，2、4煤局部可采，1、6、7煤不可采。

2煤厚2～2.37m，平均厚0.85 m，煤层赋存不稳定，仅局部可采。煤层伪顶为黑色松散炭质泥岩，厚0～0.25m；直接顶为黑色砂质泥岩和薄层细砂岩，一般厚2m，属Ⅰ级顶板；老顶为暗灰至灰白色细砂岩，一般厚5m；底板为灰黑色团块状泥岩，一般厚2.6m。

3煤厚0～7.26 m，平均1.57 m，煤层赋存较稳定，为主要可采煤层之一。煤层伪顶为炭质泥岩，厚0～0.4m；直接顶为深灰至灰黑色砂质泥岩，厚4.0m，属Ⅰ级顶板；直接底为灰黑色砂质泥岩，厚3.5m；老顶为灰白色细至中粒石英砂岩，厚6m。

4煤厚0～1.82 m，平均厚0.92 m，煤层赋存不稳定，仅局部可采。煤层伪顶为黑色泥岩或炭质泥岩，局部发育；直接顶为灰至灰白色石英砂岩，一般厚4.0m，属Ⅱ级顶板。直接底为深灰至灰白色砂岩，局部为灰白色砂质泥岩，厚4.3m。

5煤厚0～12.29 m，平均厚1.8 m，煤层赋存不稳定，为主要可采煤层之一。煤层伪顶为黑色泥岩或炭质泥岩，局部发育，厚0～0.15m；直接顶为灰黑或黑色砂质泥岩，厚4.3m，属Ⅰ级顶板；直接底为灰黑色砂质泥岩或泥岩，一般厚3m；老顶为灰至灰黑色中厚层状砂岩，厚4.3m 。

煤层东南翼走向为NE20～60°，倾角较缓，一般为10～25°；西北翼走向为NE5～30°，倾角较陡，一般为25～70°，由浅往深煤层倾角逐渐变缓。

矿井水文地质条件中等，充水水源为大气降水、地表水、老窿水、采空区积水。最大涌水量780m³/h，正常涌水量260m³/h。

2008年度矿井进行了瓦斯等级鉴定，根据湖南省煤炭工业管理局湘煤行〔2009〕26号文批复，该矿为煤与瓦斯突出矿井，矿井绝对瓦斯涌出量6.804m³/min，相对瓦斯涌出量17.58m³/t；煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。

3、矿井生产系统

矿井采用平硐、斜井开拓，共划分为两个生产水平，即一水平为平硐开拓，上、下山开采，已于1995年开采完毕；二水平为斜井开拓，井底标高为-50m，上、下山开采。二水平现布置有三个生产采区（21、22、23采区），两个准备采区（24、25采区），采、掘接替关系正常。

矿井采用长壁后退式工作面回采，爆破落煤，单体液压支柱配绞接顶梁支护，全部垮落法管理顶板；掘进工作面采用风钻、电煤钻打眼，爆破落煤（矸），采用金属支架和金属网锚喷支护。

矿井主、副斜井均安装有型号为2JK-2.5/20的提升机。主斜井担负煤、矸的提升和材料下放；副斜井担负上、下井人员的运送，运送人员的斜井人车型号为XRB15-6/6S。运输大巷采用电机车运输，回采工作面采用刮板运输机集中控制运输，掘进巷道采用电机车运输或人力推车。

矿井分别在+100、-50m水平设立了中央水泵房，安装的水泵、排水管路、供电电缆能满足矿井排水要求。

矿井采用35kV双回路供电。电源分别来自冷江110kV变电站和岩口110kV变电站。井下主供电采用6kV高压供电，+100、-50m水平中央变电所均为双电源，低压采用660V供电。井下变压器中性点不接地。

4、矿井通风和安全监控系统

矿井采用分区式通风。主、副斜井为进风井，三个回风井均安装有二台主要抽风机，矿井总进风量为3986m³/min，总排风量为4300m³/min。

矿井装备有KJ-90型安全监测系统。井下按要求安装了甲烷、风速、设备开停、风门开关、负压等传感器，地面设有专用监测机房，配备有值班人员，系统运行良好。其监控数据能上传至金竹山矿业公司、涟邵矿区安全生产管理局和湖南省煤业集团安全生产监控数据处理中心。

5、矿井作业制度

矿井采用三班作业制，即早班：0：00～8：00；中班：8：00～16：00；晚班：16：00～24：00。

㈢事故地点概况

事故发生在2128中段下块工作面机巷。

2128中段回采工作面位于21采区西翼，设计开采标高为：上限±0m、下限-25m，工作面走向长180m，倾斜长81m，煤层倾角17^O， 煤层平均厚度0.8m。

为了确保21采区-50m西石门能在保护区内安全揭开5煤层，矿井在设计2128中段回采工作面时，在-50m西石门上方（2128中段工作面下方）布置了一个工作面，其标高为-25～-35m，命名为2128中段下块工作面。

2128中段下块工作面于2009年6月上旬切割完成，6月中、下旬工作面运输巷刮板运输机安装完成并经调试验收后交由采煤队负责管理。该工作面走向长60m，倾斜长42m，煤层倾角17^O， 平均厚度1.2m。6月5日矿井编制并上报了《一平矿2128中段回采工作面作业规程》，金竹山矿业公司以金煤生函〔2009〕190号文进行了批复，2128中段下块工作面采煤作业沿用该作业规程。

6月28日，109采煤队进入2128中段下块工作面回采。工作面采用电煤钻打眼，爆破落煤，刮板运输机运煤，单体液压支柱配0.8m绞接梁走向棚支护，全部垮落法管理顶板；回采工作面机、风巷采用11#矿工钢梯形棚支护；机巷使用7台刮板运输机运煤，刮板运输机分组集中控制，即第1、2、3台为一组，4、5、6台为一组，第7台为一组。

8月22日矿井因故全矿停产，2128中段下块工作面停止了回采，直至9月6日才恢复生产。9月9日中班（8时～16时）在处理运输机故障时发生了事故。至事故发生时，2128中段下块工作面已沿走向推进了42m。

㈣企业安全管理情况

涟邵矿区安全管理局代表湖南省煤业集团对该矿井实施安全日常管理。管理局每个月至少检查1次，并对上次检查时发现的问题进行复查，对发现的安全隐患实施处理、处罚。

金竹山矿业有限公司每个月的月中和月底分别安排对下辖4对矿井进行安全大检查和质量验收，并组织对安全隐患整改情况进行复查和反馈。

8月22日至9月5日金竹山矿业有限公司四对矿井因故全面停产停工，9月5日公司组织对四对矿井进行了复产前的安全大检查。

三、事故发生经过和事故救援情况

㈠事故发生经过

2009年9月9日7时30分，109采煤队副队长黄楚长主持召开了进班会，参加进班会共有13人，其中副队长黄楚长，副班长谢新求，大工李向利、刘利先、谢国先，小工周志长、曹长跃、向林、曾建强（遇难者）、林建平、夏泽喜、康朝东、范锋华。当班安排在2128中段下块工作面采煤作业。黄楚长交待了有关安全事项后，谢新求对当班的作业人员进行了分工，其中安排3名小工在机巷开刮板运输机，曾建强负责开第7台刮板运输机和处理第6台刮板运输机的故障。

8时10分，作业人员开始下井，8时30分，作业人员相继到达2128中段下块工作面作业地点。

由于上班水泵出现故障，第6台刮板运输机机尾处积存有水，进班后作业人员先修好水泵排除积水。

10时30分积水排干后，工作面开始打眼放炮，当班共打了19个炮眼，放炮后支了9个单体液压支柱、出煤8车。

13时40分，谢新求发现机巷刮板运输机停了，立即从工作面出来，到达第6台刮板运输机机头时，看到运输机司机曾建强正在机头离合器处处理断销故障。曾建强上好离合器上的木销后，蹲在机头电机旁喊站在第6台刮板运输机控制开关旁（距机头6m）的谢新求启动刮板运输机，谢新求问了曾建强刮板运输机开关是否闭锁及开关的正、反顺序后，按下启动按钮。刚按下启动按钮，即发现第6台刮板运输机机头跳动向上翘起近1m高，并向巷道左帮倾斜，谢新求随即断掉电源，并立即跑到机头处察看曾建强，发现曾建强坐在机头电动机旁边，面对电机、背靠巷帮、面部流血、不能说话，但不断呻吟。

㈡事故抢救经过

事故发生后，谢新求安排检修工谢群欢立即将所有刮板运输机停止运行，并立即向矿井调度室报告事故情况。同时，谢新求跑到工作面向副队长黄楚长报告了事故情况。黄楚长即组织工作面的其它作业人员赶到事故地点，用风筒布做了一个临时担架，将曾建强抬到21采区－25m车场。

14时，调度室接到谢群欢的事故报告电话后，立即通知金竹山矿业公司驻矿救护队。14时10分，救护队立即出动6名救护队员下井救援。14时38分，救护队员在21采区-25m车场碰到被抬出来的伤员曾建强，对其伤情进行详细检查，发现伤者头、脸部受伤严重，神志不清，随即向外转送。此时，接到事故报告的矿长王忠华、安全副矿长欧阳洪承也赶到21采区-25m车场，了解情况后，随救护队员一起护送伤员出井。

15时10分，伤员被护送到地面，经医生检查，发现伤员呼吸、心跳、脉搏微弱，于是立即送往冷水江市人民医院，经冷水江市人民医院抢救无效死亡。至此，事故抢救结束。

四、人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，直接经济损失26.6万元。

五、事故原因及性质

㈠事故直接原因

1、2128中段下块工作面长时间停产，受顶板淋水影响，煤壁受潮、煤体湿润，采落的湿煤易造成堵链压溜；2128机巷第六台刮板运输机由下向上运输，底链带回煤，造成负荷增大。

2、运输机司机曾建强在运输机底链被卡住后没有清空底槽回煤、没有撤离到安全地点的情况下，违章通知副班长谢新求启动运输机，造成运输机机头上翘打横，将蹲在机头处的曾建强撞伤至死。

㈡事故间接原因

1、刮板运输机机头、机尾固定措施不力。第六台运输机机头只有一个压柱，固定力不够；机头压柱支撑板太窄，压柱支撑不牢。

2、隐患排查处理不力。2128中段下块工作面机巷第六台刮板运输机在事故发生前曾多次出现因过负荷运转烧断电机保险丝和拉断负荷插销，但109采煤队一直没有采取有效措施消除事故隐患。

3、机电设备日常维护、检查制度执行不严。采区内的机电设备投入使用后交由采煤区队管理，日常维护、检查、使用和管理不严、不细，没有按规定要求进行检查、维修和处理故障，责任制不落实。

4、矿井现场安全管理不到位。矿安监部门的监管人员对2128中段下块工作面机巷固定刮板运输机机头、机尾的压柱不牢和压柱缺失检查不细，督促区队整改不力；没有严格要求区队定期处理刮板运输机底槽板内沉积淤结的煤炭，致使刮板运输机时常超负荷运行。

5、安全检查不严格。矿井8月22日-9月6日因故停产，9月5日进行复产前的安全检查时，对2128中段下块工作面检查不细，没有发现机巷第六台刮板运输机机头压柱缺失，机头固定不牢，至使隐患得不到及时消除。

6、职工安全教育培训不到位。新入矿工人72小时强制性培训、职工轮训、岗前培训内容不全、质量不高，职工安全意识淡薄。

㈢事故性质

经调查认定，本次事故是一起责任事故。

六、责任划分及对责任者的处理建议

根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：

㈠建议不再追究责任的人员

1、曾建强，采109队小工兼刮板运输机司机。运输机底链被卡住后没有清空底槽回煤、没有撤离到安全地点，违章通知副班长谢新求启动运输机。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

㈡建议给予党纪政纪处分和行政处罚的责任人员

2、谢新求，采109队副班长。没有及时消除运输机机头压柱缺失、压柱不牢、固定力不够等事故隐患；没有及时督促运输机司机清空运输机底槽板内沉积淤结的煤炭，违章启动运输机。对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留矿察看一年的处分。

3、李新龙，采109队队长。安全生产责任制落实不到位，没有及时消除刮板运输机长期超负荷运行等事故隐患；采区机电设备日常维护、检查制度执行不严格；对工作面机巷固定刮板运输机机头、机尾的压柱不牢和压柱缺失检查不细，要求不严。对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销其队长职务。

4、彭永生，21采区主任。安全生产责任制落实不到位，隐患排查处理不力；采区机电设备日常维护、检查制度执行不严格。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分。

5、苏志中，安监科长。对工作面机巷固定刮板运输机机头、机尾的压柱不牢和压柱缺失检查不细，督促区队整改不力；没有严格要求区队定期处理刮板运输机底槽板内沉积淤结的煤炭，致使刮板运输机时常超负荷运行。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分。

6、蒋国宾，中共党员，生产副矿长。安全生产责任制落实不到位，隐患排查处理不力；对工作面机巷固定刮板运输机机头、机尾的压柱不牢和压柱缺失检查不细，督促区队整改不力。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内警告处分。

7、王忠华，中共党员，矿长。安全生产责任制落实不到位，隐患排查处理不力；职工安全教育培训不到位。对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予2008年收入30%的行政处罚。

㈢建议给予行政处罚的单位

8、一平硐煤矿安全生产责任制落实不到位，隐患排查处理不力，安全教育培训不到位，职工违章操作，发生死亡1人的机电事故。建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定依法予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

湖南省煤业集团、金竹山矿业有限公司和一平硐煤矿要进一步加强煤矿安全管理工作，认真吸取 “9.9”机电事故教训，落实企业主体责任，强化安全管理，夯实安全基础。

㈠健全各项安全管理制度和操作规程，并组织全体职工认真贯彻学习和落实，严禁违章作业。

㈡落实安全生产管理责任，及时排查治理事故隐患。对井下存在的安全隐患，必须及时排查治理到位；重大隐患必须建立跟踪整改制度和台帐，实施挂牌整改，坚决做到不安全不生产。

㈢严格刮板运输机的检查、维护、操作和管理，运输机机头、机尾必须打好两个牢固可靠的压住予以固定，底槽板的回煤必须按规定及时清理，严禁运输机超负荷运转。

㈣严格采区机电设备日常维护、检查制度。采煤队必须定期对采区、工作面的移动设备进行检查、维护和保养，发现问题及时处理，确保设备的完好和防爆，严禁带病或失爆运行。

㈤加强对职工的安全教育培训。新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训、在职职工岗前培训和定期轮训的培训时间、内容、质量都必须达到法律法规的要求，并进行严格考试。确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本矿井自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违章作业行为。

㈥湖南省煤业集团和金竹山矿业有限公司应采取有力措施，有针对性地加强全员安全教育培训，提高从业人员的安全意识和素质；严格落实生产一线的各项安全管理制度和操作规程，对各生产环节实施有效监控，遏制生产安全事故的发生。