一、事故经过

　　2006年4月10日原料作业区焖渣段长孙明成在接班后对设备进行巡检，发现3#皮带下料口、2#皮带磁选下料口开焊，随后于早8时40分通知维检作业区原料工段段长郁光，郁光在接到通知后安排原料工段班长胡彦忠派人去处理，班长胡彦忠在开完班前会后，安排焊工赵永志及2名钳工到焖渣去处理3#皮带下料口、2#皮带磁选下料口开焊漏料问题，处理完漏料问题后，约10点30分左右孙明成喊赵永志顺便处理一下5#渣坑上的排气阀防护罩，防护罩的2个底角支柱开焊，需要焊一下，随后赵永志边便走向5#渣坑准备补焊，同组的2名钳工去送工具，赵永志蹲在5#焖渣炉盖上，用手清除上面的积灰准备查找旧焊点的时候，5#渣坑呼吸阀突然开启阀体爆裂，赵永志在本能的逃生期间，由于放炮产生的灰尘过大看不到周边环境，踩在了渣盖的斜型边沿儿上，滑倒在5#渣坑北侧与铁道之间，造成右脸淤肿擦伤，右脚踝脱臼。

　　二、事故原因

　　1、5#焖渣池是从8日开始进行焖渣，到9日18.40分完成焖渣作业，通过近十几个小时的排放池内本应无压力。经现场调查检查发现，蒸汽排气管道上手动阀门由于被挖掘机压裂。5#焖渣池处的积水从损坏的阀门倒流进渣池中，随之进入的泥土杂物将排气管道堵塞，进入焖渣池中的水蒸发产生压力，呼吸阀的防护罩4个螺栓仅剩一个，造成蒸汽不能外排使炉内压力过高呼吸阀突然开启阀体爆裂。是这起事故的主要原因。

　　2、焊工赵永志及2名钳工，是按照班前会上安排的检修计划到焖渣去处理3#皮带下料口、2#皮带磁选下料口开焊漏料问题，处理结束后原料作业区焖渣段长孙明成，在没有确认焖渣炉内是否完全泄压的情况下，让焊工赵永志顺便处理一下5#焖渣炉盖上的呼吸阀防护罩。焊工赵永志在作业前没有进行安全确认的情况下，便进行违章作业是这起事故的直接原因。

　　3、焖渣池工艺系统中7个池子应有压力、温度、流量等基本数值显示，而现在没有，造成岗位工凭借感觉来操作，在2005年9月17日17时40分左右，原料作业区焖渣工段2#渣池也是因为内部压力超高，排气不畅致使呼吸阀崩飞。作业区在日常的设备管理中存在问题，现在7个池子的呼吸阀已全部损坏，其他6个呼吸阀早已损坏被拆除。

　　三、整改措施

　　1、由设备科负责组织相关作业区对焖渣炉系统进行全面检查，负责提供、制定焖渣系统的操作规程及使用、检验标准，并对存在的问题进行整改，以保证安全生产，要求此项工作于4月末前完成。

　　2、原料作业区配合维检作业区对焖渣炉排气系统进行检查，以保证排气系统的畅通，保证现有设备在无呼吸阀的状态下使用的可靠性，并制定相应的防范措施，并恢复各渣炉的呼吸阀，要求4月末前整改完成。

　　3、自动化作业区负责恢复和安装压力、温度等必配的仪表设施。

　　4、原料作业区加强对区域内的设备管理，保证设备处于完好、安全状况，提高人员的责任心。

　　5、生产、维护单位加强对维修作业人员的管理，提高人员的操作技能，建立和落实压力容器、液压系统的相关检修、检查制度、确认制度。