某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。X年X月X日 07:20，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150mm缝隙。07:50左右，本组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车，当听到机内有人喊叫时，大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动，混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救出，张某头部流血不止，事故发生后车间领导立即上报，07：55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，随车立即将张某送往医院救治，但由于头部受伤严重，经抢救无效于08:40死亡。

　　二、事故原因

　　1.张某进入混砂机内检修，未挂“有人工作禁止合闸”警告牌，是事故的主要原因。

　　2.配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机，是发生这次事故的直接原因。

　　3.车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌、并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。

　　三、事故整改措施

　　1.组织措施

　　(l)召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三吸取教训，开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。

　　(2)建立“加班、值班人员安全教育程序”。以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。

　　(3)充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，在进人混砂机内工作时，除了切断电源挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。

　　2.技术措施

　　(1)车间技术股组织对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查。

　　(2)保证其灵敏可靠。

　　(3)对混砂机舱门进行改造。

　　(4)加装限制关门机构。由进入机舱维修者控制，否则不能将舱门关闭，

　　(5)保证连锁开关的有效性。