1、事故经过及危害

1990年10月8日9时35分，湖南省汉寿县氮肥厂化学爆炸死亡1人，轻伤1人。

1990年9月底，该厂决定将停用近1年的3#碳化塔水箱拆除，改作浓氨水贮槽，并指定碳铵车间具体实施。10月1日碳馈车间决定，由车间设备副主任负责，由6人组成突击小组负责此项工作，并同时指定了组长与兼职安全员。该设备副主任向突击小组传达了任务和要求，并提出注意安全，在高处作业时要特别注意系好安全带等要求。10月2日上午，正式动工作业。10月6日至7日，由于3#碳化塔使用多年并停用已久，一些螺栓锈坏不能用扳手拧掉。突击组长等3人向安全员汇报，有些螺栓锈坏，扳手拧不动需要动火，并一同到安全科办理动火证。动火证上注明：a．在该塔各阀门出入口加设盲板。b．用清水置换塔内水满后方可动火。 c·动火时火源控制在塔周围1m内。d．指定2名监火人。e．指定动火人为该车间焊工。办理动火证后，突击组开始动火前的准备工作，在组长的带领下从车间焊工处借来气割枪，从仓库领来氧气瓶、乙炔瓶等，用清水进行塔内置换……因一些水箱盖螺栓松动，塔内清水外漏，进水置换时间延长。突击组长与其他2名维修人员找专职安全员要求动火。车间副主任明确指出，安全员不来不准动火。但3人不等安全员到现场，有2人爬上脚手架准备动火(另1人因水漏湿身，去宿舍换衣报)。9时35分左右，突击组长点燃割枪，切割了1根螺栓。突然“嘭”的一声响，塔内气体遇火爆炸。现场2人皆被强大的冲击波掀下3m多高的脚手架，突击组长面部烧伤、肋部软组织摔伤；另1名维修工头部撞在墙上，然后脚朝上、头朝下栽下来，致使脑出血，送医院抢救无效死亡。

2、事故发生的原因

①该塔停用数月，从现场查看及工艺流程分析，该塔与生产系统中变换气有阀门、管道相连接。各阀门事故前后虽然处于关闭状态，与系统隔开，但没有按规定在该塔出入口处加设盲板。阀门内漏氢、一氧化氢、氨等可燃性气体与空气混合达到一定比例以后，遇明火即发生爆炸。

②违反原化工部颁发的《化工企业安全管理制度》中规定的“易燃、易爆、中毒、有腐蚀性物质和蒸汽设备、管道检修，须切断物料出入口阀门”，“检修设备管道与运行中设备管道相连通时，中间必须加隔盲板”。

③该突击组在组长的带领下多次违章作业，不办理“高处作业票”，不办理“动火证”即进行作业，非焊工人员私自进行气割作业。突击组长本指定为监火人员，但不执行监火任务，私自动用割枪进行气割，不听从车间副主任与专职安全员的指令，便擅自动火。

④车间副主任及车间专职安全员没有认真负责执行应有的职责，而是去干别的工作。

⑤该厂安全生产管理混乱，有章不循、违章作业现象较严重。

⑥高处作业不系安全带。

3、防止同类事故发生的措施

①对车间干部和安全干部加强教育，并撤换对安全工作不负责任的干部和安全员。

②对工人加强安全教育，使之自觉遵守安全生产操作规程。

③对生产设备进行维修，必须与其他系统完全隔绝。

④进行气焊、气割作业必须由焊工进行，非焊工不准随意进行焊、割作业。加强焊、割前的置换和清洗并进行检查和分析，确认无危险才能动火。

⑤坚决认真执行《高处作业制度》，办理高处作业票，并戴好安全帽和安全带。