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一、事故发生经过
该公司A5车间丁腈岗位操作工将分层罐中的物料通过负压向13号反应釜中转移时，发现物料流通不畅，擅自检修，在没有关闭阀门的情况下，扯脱连接管进行疏通作业，导致大量丁腈、硫酸钠溅到面部和身上，致使有毒药物进入食道和呼吸道，引起中毒，当场晕倒，经抢救无效死亡。
二、事故发生的主要原因：
1、操作工进行检查时，没有通知维修工，擅自进行维修，也没有按岗位安全操作规程采取关闭阀门、佩戴防毒面具（或穿防毒衣）等措施。
2、该公司安全生产管理不严，隐患整改不力。该公司曾经发生过几次有毒物质泄露事故，但没有深刻吸取事故教训，隐患整改不及时。
3、该公司对从业人员的安全教育培训不力，员工自我防护防护意识差，应急救援设备、物资器材不足。
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