事故经过

2005年4月27日深夜10点55分左右，某化工厂一台反应釜(滴加罐)发生氯气泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及时从2米多高的操作台跳下逃离而未受伤害。

该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸汽，夹套使用压力为0．4MPa左右，操作温度内简≤200℃，夹套≤165℃。内筒及夹套封头型式采用椭圆型，支座型式为悬挂式，容积为1000升，内筒衬有搪玻璃，经检查，搪玻璃完好，反应釜结构如图1所示。作为压力容器，该设备投用后一直未经特种设备检测部门检验。

事故分析

从事故现场分析，该起事故主要是由于操作失误引起的。操作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生产用的盐酸滴加罐，造成滴加罐内产生压力，真空管突然破裂而引起真空管内氯化氢和氯气外泄，致使2人中毒身亡。根据GB5044《职业性接触毒物危害程度分级》，氯气为II级(高度危害)介质，车间空气中氯气最高允许浓度值为0．1～1．0mg／m3，呼吸道吸入半数致死浓度值LC50为200—2000mg／m 3。即当呼吸道吸入0．2～2g氯气时，就能造成人员中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬间外泄的氯气浓度远远超过标准的规范其次，该反应釜仅在简体及夹套上装设1只压力表，压力表未经校验。从锅炉房出来的蒸汽未经减压直接进入滴加罐夹套，使用压力完全由锅炉“控制”(该厂锅炉型号为DZL4—1．25一AII，锅炉出口蒸汽额定压力为1．25MPa)，反应釜[：未装安全泄放装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。从厂方了解到，氯气泄漏2分钟后，一工人身穿防护服，更换了破裂的真空管，并对管道内的氯气进行中和，遏止厂氯气进一步泄漏，防止了事故的进一步扩大。

反思及教训

1．使用单位应配备专(兼)职人员管理反应釜，专(兼)职人员应具有相应的专业知识，并制订专刚的工艺规程应定期对操作人员进行专业培训，并定期到车间掌握设备使用状况，以保证设备能安全正常运行；

2．应完善操作规程，操作人员应持有压力容器上岗证，对生产工艺应熟悉，并能按操作规程熟练操作；

3．反应釜这类压力容器必须领取使用登记证，并经特种设备检验部门检验合格后方可使用。使用单位应根据检验情况，建立压力容器管理台帐，并建立报检制度，保证设备在检验有效期内；

4．对安全附件不可掉以轻心。安全附件应合理选用及安装，安全阀泄放管应接到安全地点，并对超压时泄放的酸性物质有中和措施，应选用量程为工作压力的1．5—3．0倍的压力表，保证压力读取的准确性。安全附件应定期校验，安全阀每年1次，压力表半年1次，以确保安全附件动作灵敏可靠，真正起到安全保障作用；

5． 由于氯气具有毒性，为防止泄漏，建议法兰连接采用金属缠绕石墨垫片，以确保阀门法兰连接处密封可靠；

6．操作车间应保持良好通风，车间氯气浓度≤1．0 mg／m3，并定期化验空气中氯气的含量，以防操作人员中毒；

7．建立预警机制，定期组织相关人员进行事故防范演习，提高事故应变能力，一旦发生事故时，能采取及时正确措施，将事故造成的损失降低到最低程度；

8．使用单位应配备防护服装，在操作时，应穿戴好防护服。