1.事故过程

1993年6月2日某化学工业公司氮肥厂硝酸车间停车进行年度计划大修。停车后需对2台碱洗塔进行酸洗。酸洗前需在5号碱洗塔和2号循环槽回流管间插盲板。午饭前则插好了这块盲板。下午开始工作后，插其他几个位置的盲板。在插盲板过程中，2名工人在未接到任何人的指令下又将上午插好的盲板抽了出来。16 时15分开启酸泵，将20％稀硝酸送往碱洗塔。16时20分有人发现碱吸收循环槽处冒出棕黄色的氧化氮气体。通知有关人员停了酸泵，并打开鼓风机放空阀，关出口阀。此时冒出的氧化氮气体已飘向下风侧的硝酸钠工段厂房及其内的女浴室。此时在女浴室有3名女工在洗澡，吸入氮氧化物而发生急性中毒。

2.抢救经过

①救离中毒现场。3人中有1人立即跑出浴池到车间外呼救。发现中毒时，有人立即戴好防毒面具进入浴室将其他2人从浴室内扶出车间外，并立即联系救护车，送往公司职工医院进行抢救。

②医院立即组成抢救组。医院接到发生多人急性中毒的电 话通知后，立即组成以职业病科为主，有内科、五官科等医师参加的抢救组，制定出具体的抢救方案。

③全力抢救肺水肿。3例中毒患者在入院后相继出现肺水肿。抢救组也全力抢救肺水肿，如给糖皮质激素、吸氧、脱水剂等。但因肺水肿严重，导致呼吸衰竭，于中毒后4小时第一例病人死亡，其余2例也于中毒后8小时和10小时后相继死亡。

3.讨论

①事故原因：该氮肥厂的领导“安全第一”的思想树立不牢。大检修的安全管理制度不严格。如插盲板作业管理混乱，没有把责任落实到人，布置任务不到位，印发的盲板图没有给直接从事盲板抽插作业的钳工，且在插盲板处没挂牌，插盲板后没检查等，都是发生事故的直接原因。浴室距生产现场太近，在有毒害气体产生的生产区域设备洗澡室等生活设施是不适宜的。

②死亡原因：直接原因是严重肺水肿导致呼吸衰竭所引起。但如此严重的肺水肿应及时把气管切开，便于吸出水肿液和分泌物，清理呼吸道使之畅通；加压给氧，使氧气能冲破水肿的泡沫到达肺泡进行气体交换；正压给氧也有抑制肺泡表现液体渗出的作用，可减轻肺水肿等。这些措施在此次抢救中均未采用，有些遗憾。在抢救肺水肿过程中应用糖皮质激素强调早期、足量、短程的原则，此次应用激素也有不足之处。

③吸取教训：企业各级领导应坚定树立“安全第一”的思想。尤其大检修时，更要严格管理制度，布置工作时要同时讲安全，并做好工作到位，责任到人。

多人急性氮氧化物中毒在化工企业中时有发生，因此凡有发生氮氧化物中毒可能的企业做好急性中毒应急救援预案工作 是非常重要的。