安宁齐天化肥有限公司位于昆明安宁市连然镇保兴社区杨柳庄。6月12日18时30分，该公司操作人员在硫化钠水溶液配置槽配置完硫化钠水溶液后，打开底部阀门，将硫化钠水溶液加入磷酸槽中。19时30分，操作人员在调节阀门时，发现该阀门不能正常关闭，然而却并没有采取应急措施。硫化钠水溶液不断流入磷酸槽，致使槽中的硫化钠过量，产生大量硫化氢气体，从磷酸槽上部逸出。操作人员当场中毒倒下，现场作业人员和随后赶来救援的人员由于防护不当，也先后中毒。事故共造成6人死亡、29人不同程度中毒，其中2人伤势较重。

据调查，安宁齐天化肥有限公司属于法人独资的有限责任公司，2007年1月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，主要产品为过磷酸钙，生产能力10万吨/年。2008年6月初，齐天公司因市场原因，自行将过磷酸钙生产装置改为饲料磷酸氢钙生产装置。生产磷酸氢钙首先要对磷酸进行脱砷精制。其工艺过程是用硫化钠溶液与磷酸中的砷反应，生成硫化砷，经沉淀脱水去除，生成精制磷酸。脱砷精制磷酸过程伴有硫化氢气体产生。

经事故调查组的初步分析发现，脱砷精制工艺设计本身就存在缺陷。硫化钠水溶液配置槽出口管道没有配置能够自动显示和控制硫化钠水溶液流量的装置，只能靠作业人员观察液位下降的速度，通过手动调节阀门来控制硫化钠水溶液的流量。而正是由于这个阀门失控，导致硫化钠水溶液配置槽中的硫化钠水溶液全部流入磷酸槽，产生大量硫化氢，这是事故的直接原因。

另外，磷酸槽顶未封闭，没有配备有害气体收集处理设施和检测（报警）仪器；向磷酸槽加入硫化钠水溶液的管口安装在磷酸槽液面的上部，致使反应产生的硫化氢气体迅速在空气中扩散，是这起事故的重要原因。

此次事故暴露出的问题：齐天公司改建项目在没有正规设计、未经安全许可、没有安全设施的情况下，自行组织设备制作、施工和安装，属非法建设项目。齐天公司直接将实验工艺用于工业生产，并且公司管理人员和从业人员也未充分认识到存在硫化氢气体中毒这一隐患，而是直接建成化工装置并组织试生产。试生产过程安全管理混乱，在没有完成全部设备安装、没有制定周密试车方案的情况下，边施工、边组织试生产。没有对试生产过程中可能产生的危险因素进行辨识，没有任何安全措施，没有应急预案，冒然组织试生产，导致事故发生。齐天公司现场操作人员安全意识差，缺乏对工艺技术危险性的认识和应急救援相关知识，在阀门失控后，没有采取应急措施。在有人员中毒时，营救人员并未使用正压式空气呼吸器，仅佩戴口罩进入事故区域盲目施救，导致事故进一步扩大。另外，公司也没有配备硫化氢气体收集处理设施和检测报警仪器，磷酸槽周围无硫化氢警示牌和信息告知卡，在设施配套和安全管理方面存在较多问题。