2004年6月16日凌晨3时左右，湖北省黄石市阳新县白沙镇鹏凌矿业有限公司发生特大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失400多万元。
　　事故发生后，中共中央政治局委员、省委书记俞正声，省长罗清泉，副省长任世茂等领导率有关部门于当日下午赶赴事故现场，指导、组织事故救援工作，要求迅速成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法做好事故调查及善后处理工作。
　　根据有关法律、法规和省委、省政府领导的指示，由省安监局牵头，省监察厅、省国土资源厅、省公安厅、省检察院、省总工会等有关单位迅速组成事故调查组。事故调查组经过深入细致地调查，查明了事故经过和原因，明确了事故性质，提出了责任人的处理建议和防范措施。现报告如下：

阳新县鹏凌矿业有限公司概况

　　阳新县鹏凌矿业公司位于黄石市阳新县白沙镇，始建于1978年，1995年前为白沙镇镇办企业，原名白沙镇大林山铜矿，当时为露天开采。1995年3月，该矿由白沙镇与武汉鹏凌集团公司合资兴办，2001年‘月进行资产重组，更名为阳新县鹏凌矿业有限公司，股份制民营企业．武汉鹏凌集团公司占65％的股份，大冶市中信公司曹洪俊等占27％的股份，大冶宏业公司陈晓敏占8％的股份。重组后，白沙镇政府按每吨矿石收取12元的管理费。该公司现法人代表为陈华生，共有员工198人。 ·
　　该公司1998年转为井下开采，2002年8月由大冶有色金属公司设计-研究院编制《矿产资源开发利用方案)，2002年9月经黄石市国土资源局组织专家评审。地质储量为107万吨，可采储量为85．6万吨，设计年产矿石9．9万吨，矿山服务年限9年。该公司主要生产环节为采矿、选矿两部分，设计年生产能力为矿山铜1500吨、黄金18kg、白银1．7吨，年产值可达3000万元。
　　矿井采用明竖井、盲竖井和斜井联合开拓，明竖井井口标高为+118．3米，井底标高为-135米。2／302年11月开始从-135米中段掘盲竖井，井底标高为-385米。从-135米·-385米已开采6个中段，现作业采区在-345米中段，采用浅孔留矿法采矿。井下采用接力式排水，-18米中段和-135米中段各安装2台水泵，-345米中段安装一台水泵，水泵型号均为150D--30--7型，每台排水量155立方米／小时，该矿矿体赋存地段岩溶发育，地下水静储量较丰富，-193米中段以上曾经有多个小矿开采，形成了大量的采空区。矿井导水层与岩溶裂隙水、老窑水及地表水有密切的水力联系，对下部矿体开采构成威胁。
　　鹏凌矿业有限公司于1995年7月取得阳新县政府颁发的(采矿许可证)，1999年，月经省国土资源厅换发了(采矿许可证)。2002年鹏凌公司按照非煤矿山安全整治工作的要求，进行了自查自改，制定了基本的安全管理制度，但未制定水害等重大危险源应急预案。同年9月该公司向白沙镇政府申请验收，10月白沙镇政府签署“同意上报”，11月阳新县非煤矿山专项整治领导小组通过验收(对-135米中段以上的生产系统)。2002年12月黄石市矿山安全检测检验所进行了检测检验，认为该矿基本符合安全生产条件；2003年7月，黄石市非煤矿山整治领导小组组织专家评估组进行了安全评估，该公司被评定为c级。2003年7月24日黄石市安全生产监督管理局对该公司下达了“水文地质复杂，冶水工程完工后必须验收”等9条内容的整改指令书。2003年7月28日，阳新县安全生产监督管理局对白沙镇政府下达了隐患整改督办通知，要求8月31日前整改到位。2003年11月16日，阳新县安监局经复查，对该公司又下达了“排水设施未经三同时验收·的整改指令书，要求2003年11月30日前整改到位。事故发生前，白沙镇政府和鹏凌公司一直未上报治水工程验收报告。

　　事故发生及抢救情况

　　6月16日凌晨零点，鹏凌公司班长尹建国带领本班13名员工下井作业．其中周光伟、周君学两人在-135米处负责提矿，尹建国等12人到井下-345米处工作面负责运矿石。凌晨2点50左右，在—345米处工作的员工詹志洪发现运矿吊桶速度偏慢，便主动向班长尹建国要求到-135米处帮忙提矿，得到了尹建国的同意。詹志洪上到—135米工作面后，推了两矿车矿石，在放到第三车时．突然听到一声巨响；随之，井下蹿出一股强大的冷风。詹志洪用矿灯朝竖井筒里面一照，看到下面不断有水向上翻腾，当即叫卷扬工放下吊桶到-345米中段准备救人，估计放到-260米水平左右，发现水位已升至该水平。因强大的水流冲击，提升机失灵，电机随之冒出火花，造成井下断电。盾志洪、周光伟、周君学迅速出井报告，井下发生了事故。矿工潘会剐得知出事后，下井查看其兄情况，从斜井下到-193米中段，发现IV号矿体采空区有大量水流涌向Ⅸ号矿体采空区至-225米中段。
　　该公司治安保卫人员潘会祖接到詹志洪等人的报告后，于3时奶分打电话报告白沙镇经贸办主任潘家安，潘家安5时15分打电话向镇长阮长诗报告，阮长诗接报告后迅速赶往现场，并于6时报告阳新县安全生产监督管理局局长岳朝生，岳朝生随后分别报告县政府方茂富副县长和黄石市安全生产监督管理局。经该公司现场核实，在-345米作业的尹爱国等11人被田井下(人员名单见附件，略)。
　　接到事故报告后，省领导率省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省国土资源厅有关负责人于16日13时赶到现场，指导排险救援工作。黄石市、阳新县政府当即成立了“6．16"特大透水事故抢险指挥部。抢险指挥部迅速制订了排水抢险方案，同时成立了排水抢险。

　　(一)事故原因
　　经事故调查组技术分析小组分析下三个因素：
　　(1)水文地质因素
　　此次事故的发生有以矿区水文地质因素是本次透水事故的直接因素。本矿区水文地质条件复杂，矿床属以溶洞充水为主、直接充水型岩溶充水矿床由周围矿山开采历史得知，几次采矿活动都有透水、淹井现象发生说明矿体21线西北方向的大理岩溶洞、裂脓发育，并与赵家港河水力联系密切。
　　(2)降雨因素
　　由于连续的强降雨，地表水通过第四松散层及大理岩渗岩溶区入补给，使大理岩岩溶水区域地下水位上升，地下水动水压力增大。
　　(3)采矿活动因素
　　据调查，—193米Ⅳ号矿体采场顶板围岩在采水前有垮塌现象，缩短厂采空区与上部溶洞发育大理岩之间的距离(约为7．9米)；Ⅳ号矿体采空区北端护壁与上潘村老窑—193米水平巷道乎面距离仅6水左右；Ⅳ号矿体采空区西北端护壁与溶洞发育的大理岩最近点仅5米左右。这三个方向均有产生透水的可能。
　　1．直接原因
　　根据上述分析得出的初步结论，此次事故的直接原因是：该矿区岩溶特别发育，水文地质环境复杂，废弃老窑大量充水，加之事故发生前强降雨，地下承压水动水水压增大，穿透-193米Ⅳ号矿体采空区，导致事故的发生。
　　2．间接原因
　　事故调查组通过对该公司的技术设计认为此次事故的间接原因是：
　　(1)在-193米Ⅳ号矿体采空区垮塌后，该公司未针对复杂的水文地质条件采取封闭充填，造成采空区护壁(或顶板)抗压力减弱，导致透水；
　　(2)该公司对-193米Ⅳ号矿体重大水患没有给予足够重视，发现渗水问题，未制定监测监控措施，未能及时发现透水险情；
　　(3)该公司末按安全规程要求编制—135米以下采矿工程施工设计和作业规程，未按规定进行设汁审查和竣工验收， -135米以下开拓工程未经验收就开始进行采矿生产，也未形成第二安全通道；
　　(4)该公司没有制定应急预案，对上级部门下达的有关整改指令未按时整改到位；
　　(5)阳新县和白沙镇政府对鹏凌矿业公司水患治理没有督促落实到位。

　(二)事故性质
　　经事故调查组认定．阳新县鹏凌矿业有限公司“6．16"特大透水事故是对复杂的水文地质条件和强降雨等自然因素影响下产生水害的突发性认识不足，没有采取有效的防范措施，违规生产所造成的责任事故。
　　四、责任认定及处理建议
　　1．陈华生，阳新县白沙镇鹏凌矿业有限公司董事长，是该公司法人代表，未组织落实安全监管部门的整改指令，在-193米Ⅳ号矿体存在重大隐患时未安排整改，也未采取监测监控措施；没有配备足够的技术力量；—门5米以下没有形成第二个安全出口，违反了《矿山安全法)第十二条、第十八条和{矿山安全法实施条例》第十条、第三十条规定，对此次事故负有主要责任，建议依法追究刑事责任。
　　2．桂训松，鹏凌矿业有限公司原总经理，在任职期间(2003年7月1日至2印4年6月11日)，对本公司安全生产工作全面负责．对井下—135米以下的采矿工程未按规定编制施工设计．也末组织竣工验收；3'Ⅳ号矿体采空区未封闭充填；对安全监管部门的整改指令没有组织整改；违规组织生产，违反了《安全生产法)第三十三条、(矿山安全法)第八条、第十二条、第十三条和<矿山安全法实施条例)第十七条、第二十九条规定，对此次事故负有直接责任，建议开除党籍，并依法追究刑事责任。
　　3．康守怀，鹏凌矿业有限公司总工程师，负责该公司技术管理工作，没有编制—135米以下采矿工程和Ⅳ矿体采掘作业规程，对Ⅳ号矿体采空区未制定封闭充填方案，违反了《矿山安全法)第十三条和(矿山安全法实施条例)第十七条的规定，对此次事故负有直接责任，建议依法追究刑事责任。
　　4，阮长诗，阳新县白沙镇镇长，是全镇安全生产工作第一责任人，没有认真布置非煤矿山安全整治工作，未按规定组织整治验收，对安全监管部门下达的整改指令没有督促整改，对此次事故负有重要领导责任，参照<中国共产党纪律处分条例)第一百三十三条规定，建议给予行政降级处分。
　　5．马细生，阳新县白沙镇党委副书记，分管全镇安全生产工作，并按分工，负责矿山安全生产工作，没有认真落实非煤矿山安全整治工作，未按规定组织整治验收，对安全监管部门下达的整改指令没有督促落实整改，对此次事故负有主要领导责任，依照<中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予行政降级处分。
　　6．岳朝生，阳新县安全生产监督管理局局长，具体负责全县非煤矿山专项整治工作，对鹏凌公司整治验收把关不严，对该公司存在的隐患未按期督促整改到位，参照《中国共产党纪律处分条例)第一百三十三条规定，建议给予行政降级处分。
　　7．孔凡兴，阳新县国土资源局局长，作为负责国土资潭监管职能部门的主要负责人，在发现鹏凌公司矿区及周边出现塌陷后，下达了停产通知书，但未督促落实，未按规定制定鹏凌公司地质灾害防治预案，参照{中国共产党纪律处分条例)第一百三十三条规定，建议给予行政记大过处分。
　　8．方茂富，阳新县副县长，分管该县的安全生产工作，对非煤矿山安全整治工作重视不够，工作失察，对此次事故负有重要领导责任，参照{中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予行政记过处分。
　　9．刘恒咏，阳新县县长，对全县非煤矿山安全整治工作督促不力．对此次事故负有领导责任，建议向省政府写出深刻检查。

　　五、防范措施
　　为了认真吸取事故教训，调查组就防范措施提出如下建议：
　　1．鉴于该矿区水文地质条件复杂，如继续开采，应补充地质勘查和开采设计，经专家论证，并按规定报有关部门审批。
　　2．鉴于该矿井下设施破坏严重，生产系统已停止正常运转，建议有关部门收回(采矿许可证)。
　　3．黄石市和阳新县要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全生产监督检查，发现隐患，应责令整改并跟踪督查，落实到位，确保安全生产。