2006年8月7日11时50分，湖南省长沙市宁乡县道林镇金星矽砂矿发生坍塌事故，死亡3人。事故发生后，长沙市安监局牵头，长沙市监察局、公安局、总工会和宁乡县政府有关部门组成了事故联合调查组（调查组名单见附件1）对事故进行了调查，同时邀请长沙市人民检察院派人参加了事故调查。调查组聘请专家对事故进行了技术鉴定（技术鉴定报告见附件2），有关成员先后4次前往事故单位进行现场勘察（事故现场示意图见附件3）和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故发生时间：2006年8月7日11时50分。

　　（二）事故发生单位：宁乡县道林镇金星矽砂矿。

　　（三）事故发生地点：宁乡县道林镇金星矽砂矿采矿场西头。

　　（四）事故类别：坍塌事故。

　　（五）死亡人数：3人（见附件4：伤亡人员情况表）。

　　（六）直接经济损失：30.4万元（见附件5：直接经济损失统计表）。

　　二、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　1、企业概况

　　宁乡县金星矽砂矿位于宁乡县道林镇人字冲村，距县城约45 公里，紧邻宗（宗师庙）莲（莲花）公路，有一条约2 公里的上坡砂石路通往采砂场。该矿2002年筹建，2003年6月正式成立，属个人独资企业，法定代表人戴煌（实际上有5位股东，由戴煌承包）。企业下设采矿场和洗砂车间，从企业人员20人。业主委托宁乡县安全生产协会对采矿场进行了规划设计，批准的采矿面积为0.168 平方公里，设计采用露天开采，设计能力为2 万吨。

　　矿区地貌为侵蚀剥蚀山丘地貌，地势南低北高，波状起伏，海拔标高一般在100—200m之间。地表出露部分的表土为第四系全新统，一般厚度不超过0.5m；往下为泥盆系上统佘田桥组上段，是主要含矿层，矿层厚度为15m左右，为白色或灰白色中厚层状中细粒石英砂岩。

　　2、矿山生产情况：采矿场为山凹露天矿，开采矿石为石英岩（俗称矽砂），年生产能力为2万吨，一天一班作业，每班作业人员6-9人，分放炮和检杂两个作业组。矿场中部有一条4.5米宽的水平通道与外部矿区简易公路相连并将矿场分为东、西两个采场，目前在东采场开采，西采场于今年6月份停工。该矿基本上没有按照设计方案开采，大部分地段台阶高度、边坡角度不符合要求；西采场北部边坡中段由于掏底开采，形成了伞檐；采场的最终边坡没有按安全规程要求进行管理，基本上是“一面墙”的形式，高度在10米—25米之间，坡面角在85度左右。

　　3、持证情况：金星矽砂矿于2003年6月19日取得宁乡县工商局颁发的《营业执照》，证号为4301242000580；2005年10月15日取得宁乡县国土资源局颁发的《采矿许可证》，证号为4301240530055；矿长戴煌于2003年6月取得长沙市安监局颁发的《安全资格证书》，证号为安全资证长安监字第1439号；2006年3月20日取得省安监局颁发的《安全生产许可证》，证号为（湘）FM安许证字[2006]2163；2003年7月28日取得宁乡县公安局颁发的《民用爆炸物品使用许可证》和《民用爆炸物品储存许可证》，证号分别为湘宁公爆字189号和湘宁公爆字247号。属证照齐全的合法生产企业。

　　4、安全管理情况：该矿安全管理制度较齐全，但安全管理较混乱。原来的专职安全员翟应龙（2005年10月8日取得长沙市安监局颁发的《安全资格证书》，证号为CA字第03403号）今年春节辞职后，没有安排新的专职安全员，安全生产工作由矿长戴煌亲自负责，戴煌大部分时间不在采矿场，每天只是去采矿场看一下，并未真正履行专职安全员的职责，对未按开采设计方案开采的行为没有有效制止，对已经发现的事故隐患没有进行整改。采矿场的放炮和检杂作业组分别由周宪其和王克武带班并兼管安全，但周宪其和王克武都未取得《安全资格证书》，安全意识差（王克武在接受询问时说，不需要进行安全培训，不需要进行安全检查），基本不熟悉安全生产工作，起不到安全员的作用。安全培训流于形式，没有按国家规定对从业人员进行“三级安全教育”，只进行了简单的日常教育（在召开会议时，由戴煌附带讲一下安全注意事项）。

　　（二）事故地点情况

　　事故现场位于采矿场西采场北部边坡一伞檐下，该伞檐大约在6月底--7月初由于掏底开采形成，伞檐中心距矿场中部的水平通道西侧31米。西采场东西长51米（从进采矿场的水平通道西侧算起），南北宽12.9米，边坡高度在10米—25米之间，坡面角在85度左右。事故地点的边坡高度为10米，有三组节理，坍塌后形成的伞檐高度6米、底部宽度20米、中心深度3米。

　　（三）安全监管情况

　　宁乡县道林镇安全监管机构健全，安全生产责任制落实，成立了安全生产监督管理办公室（以下简称安监办），负责全镇的安全生产监管工作；明确了副镇长杨旺兴分管安全生产工作；每季度召开一次安全生产工作例会；与各村（居）委会、镇直各单位和各企业签定了安全生产责任状。镇安监办有安监员4名，主任是杨树人，负责金星矽砂矿的安监员是黄林，该办今年对金星矽砂矿检查（复查）了6次（黄林检查了8次），最后一次检查是6月19日，复查是7月20日，每次检查都发现了“未按设计方案开采、台阶太高、坡面太陡”的事故隐患，每次都有杨树人、黄林等人做的现场检查记录、签发的整改指令书或整改情况复查意见书，但每次都未督促整改到位，也未进行处罚或向上级报告。副镇长杨旺兴去金星矽砂矿检查不少于10次，其中与镇安监办去了2次，也发现了“未按设计方案开采、台阶太高、坡面太陡”的事故隐患，但未督促整改到位。

　　（四）死者基本情况

　　1、周金铃，男，汉族，小学文化，1955年4月22日出生，宁乡县道林镇洪江村人，身份证号：430124195504220590。死前系宁乡县道林镇金星矽砂矿员工，未经“三级安全教育”。

　　2、周宪其，男，汉族，小学文化，1954年7月15日出生，望城县莲花乡干子村人，身份证号：430122550715711。死前系宁乡县道林镇金星矽砂矿员工，未经“三级安全教育”。

　　3、周正平，男，汉族，小学文化，1952年7月24日出生，望城县莲花乡干子村人，身份证号：430122520724711。死前系宁乡县道林镇金星矽砂矿员工，未经“三级安全教育”。

　　三、事故发生经过及抢救过程

　　（一）事故发生经过

　　2006年8月7日8时左右，按照矿长戴煌的安排，检杂工周国亮、欧腊梅、戴志华、戴正华、曾菊和爆破员周宪其及其助理周正平、周金铃等8人先后到达采场作业，其中周宪其、周正平和周金铃3人负责装药放炮，周国亮等5人捡杂。9时左右，曾菊和戴正华两人被矿部叫去帮忙做事而离开采场下了山。9时到10时之间，3名爆破员自作主张在西采场放了5炮，其中采场正西头放了2炮，离进采矿场的水平通道西侧约25米处的北部边坡放了3炮。之后，3名爆破员到东采场放了10个小炮。这时周金铃看了一下手表，是11点26分，由于离吃饭的时间还早（当天是农历7月半送已过世的老人，按民间习俗，中午矿长戴煌请员工吃饭），周宪其和周正平2人在采矿场的正东头又各放了1炮，放完炮的时间大约是11点36分。刚放完炮，天上下起了大雨，周宪其便提议到西采场的“伞檐”下躲雨，于是6人坐下来躲雨，从东侧数起依次是戴志华、周国亮、欧腊梅、周宪其、周金铃和周正平。大约躲了十几分钟，雨越下越大，雨水、泥巴和石头往下掉，并掉到了周国亮的左腿上。欧腊梅、周国亮看到很危险，准备走，周宪其说：“没问题，打死了我抵命”。欧腊梅说：“走，吃饭去，淋湿了回去换衣服。”但周宪其不肯，说等雨小些再走。这时，周国亮起身往矿部走，戴志华、欧腊梅跟着一起走，但周宪其、周金铃和周正平没有走。周国亮等3人走到山下董贵红老师家附近，欧腊梅借了两把雨伞、一件雨衣，给周宪其等3人送去。欧腊梅快到采场时，看到进采场的水平通道的积水齐腰深了，便边走边喊“周师傅”（即周宪其），可是没有人答应，到躲雨的地方一看，边坡已经坍塌，周宪其、周正平和周金铃3人被塌下来的石头和泥巴埋住。

　　（二）事故抢救过程

　　欧腊梅看到事故发生后，迅速跑下山大声求救，并告诉董贵红老师出事了，叫他赶快打120救人。听到求救声，戴煌矿长立即带了5、6个人上山去救人，随后又上去了几个人，并调来了铲车。十几个人有的拿工具、有的用手扒塌下来的土石，铲车再把扒出来的土石铲倒一边。经过半个小时左右，将被埋的3人挖了出来，一人当时可能就死了，另2人脉搏还轻微跳动，救护车立即将3人送到宁乡县人民医院抢救，经抢救无效3人全部死亡。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因：

　　1、突降暴雨，雨水直接浸入边坡是造成坍塌事故的直接诱因。

　　2、违规掏底开采形成“伞檐”，且“伞檐”附近边坡岩体存在不利于边坡稳定的优势结构面，作业人员擅自在已经停工的采场边坡上放炮，使“伞檐”附近的岩石震动失稳。

　　3、作业人员安全意识淡薄，不听劝阻，违规到伞檐下躲雨。

　　（二）间接原因：

　　1、主要负责人履行安全生产职责不到位。主要负责人未认真履行安全生产职责，未按照设计方案进行开采，未按照安全规程管理边坡，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2、安全管理混乱。未按照《安全生产法》等法律法规规章的规定配备专职安全管理人员，未开展经常性的安全检查；兼职安全管理人员安全素质低，不具备与所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力，不能履行安全员的职责。

　　3、安全教育培训不到位。未组织全矿从业人员进行正规的安全生产教育和培训，虽然在召开会议时讲安全，但所讲内容有限，不能保证从业人员掌握必要的安全生产知识和本岗位的安全操作技能，从业人员安全意识差，安全素质低。

　　4、安全监管不到位。镇政府、镇安监办安全监管不严，对事故单位未按设计方案开采、台阶太高、边坡过陡且存在“伞檐”等隐患督促整改不力。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，本次事故是因自然因素诱发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任划分及处理建议

　　（一）建议不再追究责任的人员

　　1、周宪其，望城县莲花乡干子村人，金星矽砂矿爆破员，当班领班兼安全员。擅自在已经停工的采场边坡上放炮，使“伞檐”附近的岩石震动失稳；安全生产意识淡薄，缺乏必要的安全常识和安全防范技能，违章到存在坍塌危险的“伞檐”下躲雨。是事故的直接责任人，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

　　2、周金铃，宁乡县道林镇洪江村人，金星矽砂矿爆破员助理。安全生产意识淡薄，缺乏必要的安全常识和安全防范技能，违章到存在坍塌危险的“伞檐”下躲雨。是事故的直接责任人，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

　　3、周正平，望城县莲花乡干子村人，金星矽砂矿爆破员助理。安全生产意识淡薄，缺乏必要的安全常识和安全防范技能，违章到存在坍塌危险的“伞檐”下躲雨。是事故的直接责任人，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

　　（二）建议追究刑事责任的人员

　　戴煌，宁乡县道林镇鑫星村人，金星矽砂矿矿长。未认真履行安全管理职责，未按照设计方案进行开采，未按照安全规程管理边坡，未及时消除生产安全事故隐患，未按照《安全生产法》等法律法规规章的规定配备专职安全管理人员，未按有关法律法规要求组织从业人员进行安全生产教育和培训。对事故的发生负有主要责任，建议移送公安机关追究刑事责任。

　　（三）建议给予党纪处分的人员

　　黄林 ，中共党员，2006年1月到宁乡县道林镇安监办任安监员，分管金星矽砂矿安全监管工作。安全监管不严，多次对该矿进行安全检查，每次都发现了该矿存在“未按设计方案开采、台阶太高、坡面太陡”的事故隐患，但每次都未督促整改到位，也未提出进一步的处理措施。对事故的发生负有重要责任，鉴于从事安监工作时间不长，根据《中国共产党纪律处分条例》第133条的规定，建议给予党内警告处分。

　　（四）建议给予行政处罚或责令作出检查的单位和个人

　　1、宁乡县道林镇金星矽砂矿，安全管理机构不健全，安全培训不到位，安全管理混乱；未按照安全规程和设计方案的规定控制台阶高度、宽度、边坡角和最终边坡角，不符合安全生产条件。是本次事故的责任单位，建议由安全生产监督管理部门依法予以行政处罚。

　　2、杨树人，中共党员，道林镇综治办主任兼安监办主任。多次组织并参加对金星矽砂矿进行安全检查，发现该矿存在“未按设计方案开采、台阶太高、坡面太陡”的事故隐患，但未督促整改到位，也未作出进一步的处理。对事故的发生负有重要责任，鉴于该同志兼任安监办主任时间不长且工作一贯认真负责，建议从轻处理，责令其向宁乡县道林镇人民政府写出书面检查，由宁乡县安监局通报批评。

　　3、杨旺兴，中共党员，2006年3月调入道林镇人民政府任副镇长，分管安全生产工作。多次到金星矽砂矿进行安全检查，知道该矿存在“未按设计方案开采、台阶太高、坡面太陡”的事故隐患，但未督促整改到位。对事故的发生负有领导责任，鉴于调入道林镇工作的时间不长，分管安全生产工作的时间较短，建议责令其向宁乡县人民政府写出书面检查。

　　六、防范措施

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任。企业主要负责人要认真履行安全生产工作职责，严格按照国家有关安全生产方面的法律、法规、规程、标准和设计方案组织生产，在未达到设计要求前，停止一切生产活动。加强安全管理特别是加强边坡管理，配备经安全生产监督管理部门培训考核合格的专职安全生产管理人员，经常督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。严格边坡施工顺序，禁止在边坡底部进行爆破作业，禁止在边坡底部、中部开挖形成人为的空区（“伞檐”）。强化教育培训工作，切实提高从业人员的安全生产意识、安全技术素质和自保互保能力。

　　（二）认真吸取事故教训，做到举一反三。宁乡县各生产经营单位特别是矿山企业，要认真吸取本次事故的惨痛教训，按照“四不放过”的原则，组织职工对本次事故进行全面分析，做到举一反三。要结合本单位的实际，采取切实有效措施，杜绝类似事故的再次发生。

　　（三）加大安全生产监督执法力度。宁乡县各级政府和有关部门要以此次事故为契机，加强对企业的安全监管工作，督促企业严格落实安全生产方面的法律法规，加强安全生产管理；全面开展安全大检查，加大执法力度，严格执法，对存在事故隐患的企业，要及时督促整改到位，对不整改或整改后仍不符合安全生产条件的企业该停产的停产，该关闭的坚决关闭。