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江西上栗县东源乡石岭花炮厂爆炸事故调查报告

2000年年3月11日上午9时24分,江西省萍乡市上栗县东源乡石岭花炮厂发生特大爆炸事故,死亡33人,其中在校中小学生13人,不在校的未成年人2人;伤12人,其中重伤2人。

  事故发生后,党中央、国务院高度重视,江泽民总书记作了重要批示,朱镕基总理和李岚清、吴邦国副总理也分别作了重要指示。国家经贸委、公安部、全国总工会、监察部、国家工商局先后派员到江西指导事故处理工作,成立了由江西省副省长王君任组长,萍乡市市长熊盛文、省政府副秘书长胡宪任副组长,省劳动厅副厅长龚绵春,萍乡市委常委、政法委书记尹兆书,省公安厅副厅长彭焕恭,省监察厅副厅长江毓华,省检察院副检察长杜宝国为成员的事故调查处理领导小组。同时成立了以胡宪为组长,熊盛文、龚绵春、尹兆书、彭焕恭、江毓华、王占铭(省教委副主任)、童水仙(省总工会副主席)为副组长的事故省市联合调查组。

  一、东源乡石岭花炮厂基本情况

  (一)企业开办情况。

  东源乡石岭花炮厂前身原名东源石岭鞭炮厂(1990年更名为石岭花炮厂),位于萍乡市上栗县(1997年撤区设县)东源乡石岭村境内,距上栗县城68公里。1986年,石岭村村委会决定利用闲置的原石岭小学作厂房,兴办村办企业“东源石岭鞭炮厂”。同年3月25日,石岭鞭炮厂向上栗区工商部门申办营业执照,上栗区公安分局治安科在申请表上签署“同意登记发证,请工商部门审批”的意见。上栗区工商部门于7月签发工商营业执照,企业性质为集体,企业负责人为当时的村委会主任沈志明。企业还到税务部门领取了税务登记证。

  (二)企业演变过程。

  从1986年至1995年期间,石岭花炮厂先后采取联营、承包和集体经营等方式组织生产,均因经营不善而时开时停。1996年经村委会研究决定将该厂房(即被炸作坊,建筑面积约450平方米)和设备等以1.5万元卖给原村委会主任的儿子沈生林,同年原村党支部书记沈志明辞去村党支部书记职务,与沈生林合伙办厂,成为石岭花炮厂合伙人和实际负责入之一。从1996年以来,该厂未再向石岭村村委会缴纳管理费,石岭村村委会也不再干预该厂的生产经营。但由于企业未申请办理企业性质变更手续,工商营业执照上一直是村办集体企业,企业法人代表一直是沈志明。

  (三)企业经营状况。

  该厂开业登记时,注册资金5万元,厂区占地面积2400平方米,建筑面积600平方米,从业人员20人,产品为加花鞭炮(俗称大地红),年生产能力1200箱。到事故发生前,因管理不善、交通不便、销路不畅、成本过高等原因,企业以季节性生产为主,生产规模小,效益不好,年产量一直徘徊在300--400箱左右,从业人员一般为20~30人,多时达78~80人,产品主要销往外省。

  二、事故发生经过

  (一)事故发生过程。

  2000年3月初,石岭花炮厂获得外省一批大规格爆竹生产的订单(属国家明令禁止生产的品种),要求在3月16日前交货。为赶任务,从3月4日起,业主采取增加工费(每盘插引线由3.5分钱提高到5分钱)和付现金等方法,吸引部分村民到作坊务工。3月11日是星期六,学生不上课,一些村民便带来子女和弟妹帮助插引线(一种将导火线插入半成品爆竹的简单手工劳动)。这天正好下雨,部分来领料回家加工半成品的村民也滞留在作坊里做事,以致当天人数达到86人。由于生产的大规格爆竹用药量及氯酸钾含量严重超标,整个作坊当日存放的成品和半成品及原材料火药量共81千克,在生产过程中,配药工李华违反操作规程,造成火药摩擦起火,引起爆炸,引发周围堆放的大量爆竹接连四次爆炸,导致作坊主体及相邻一间民房的一半倒塌,造成33人死亡((现场死亡27人,送医院途中死亡3人,在医院抢救无效死亡3人)、12人受伤的特大伤亡事故。

  (二)死亡人员情况。

  33名死亡者中,男性12人,女性21人。一家2人同时遇难的有4户,一家3人同时遇难的有3户。年龄最大的49岁,最小的8岁。中小学生13人,不在校的未成年人2人(不属于童工范围,调查核实材料附后),本村打工人员18人。

  (三)中小学生死亡情况。

  事故中死亡的13名在校学生中,男生3人,女生10人。4名为原源乡小枧中学初一学生;9名为石岭小学学生。13名学生中,有6人是随父母或姐姐来插引线的;1人是来领料准备回家加工的,1人是随同学来插引线的,1人是独自来插引线的;3人是在作坊内逗留、玩耍的;1人是在作坊外听到爆炸后跑进作坊找父亲而遇难的。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因。

  1.违章操作。配药工李华在配药时急于赶任务,违反操作规程,磨擦起火引起火药爆炸。根据清理现场时发现的5个炸点、死者尸体和爆炸物的飞散方向及墙体倒向认定,首先是李华在操作时引起爆炸(药量约10千克),爆炸后产生的冲击波火焰将靠近厅堂的墙体击穿,引发正厅西侧存放的300余盘特装大地红半成品(药量约11千克)和东侧存放的5000个大爆竹等四处(药量约60千克)爆炸。李华违章操作是这起事故的直接肇事原因。

  2.非法生产。石岭花炮厂未向任何管理机关报告,非法生产违反国家标准和国家明令禁止的产品。该厂一般是生产34mm×7.5mm、35mm×6.5mm的大地红爆竹。从今年3月4日开始,该厂突击批量生产120mm×35mm、150mm×40mm、200mm×45mm、250mm×50mm等四种规格的大爆竹,其产品配方未经公安部门审查批准;用药量高达12.64克外,为标准0.05克外的252.8倍;氯酸钾含量高达42.9%,为标准20%的2倍多,大大增加了药料的冲击感度和摩擦感度。这些非法产品在发生事故时致使爆炸力猛烈集中,造成作坊倒塌,人员伤亡惨重,是这起事故的主要直接原因。

  3.违章指挥。业主非法赶制国家明令禁止的爆竹产品,不但未高度重视安全问题,反而违章指挥,强令冒险生产。组织从业人员在危险厂房内冒险生产,平时只有20多人干活的作坊,事发当天达到86人。在生产现场超量存储、混乱堆放原材料、半成品、成品,仅34mm×7.5mm、35mm×6.5mm规格和四种违禁规格爆竹成品、半成品就达200多件。以致一处爆炸而引发多处相继爆炸。这是扩大事故损失的重要直接原因。

  4.违规布局。1996年业主合伙办厂时,已不具备基本的安全生产条件。经过10多年的变化,作坊所在地由原来的村旁发展成为石岭村村民居住区较中心的位置。作坊为建国前土木结构民居式建筑,陈旧、狭窄、拥挤,不符合“危险品厂房结构造型和结构”的规定,安全窗、安全出口等根本无法达到安全疏散的要求。厂房连片,各有药工序、库房布局不合理,特别是配药等危险工序与人员密集型的插引线工序混杂在一起,集中在450平方米的场地内,严重违反国家规定“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”的原则。这是造成这起事故的必然直接原因。

  (二)间接原因。

  1.企业管理混乱。石岭花炮厂从开办以来,没有认真执行国家关于安全生产和烟花爆竹生产的有关规定,没有制定安全生产管理、安全技术管理规章制度和操作规程;没有建立安全管理机构、安全岗位责任制、安全生产目标考核制;没有配备专职安全检查人员;没有开展任何形式的安全检查;从未组织从业人员进行安全教育和培训。作坊墙壁上虽贴了一张“不准吸烟、不准带小孩入厂、不准穿硬底鞋上班”的标语,但根本没执行。1998年至1999年,有关部门数次到该企业进行安全生产检查,3次下达事故隐患整改通知书,但该厂置若罔闻,从未进行认真整改,以致酿成这起特大爆炸事故。

  2.村委会放弃管理。石岭村历届党支部、村委会对该厂安全生产隐患一直视而不见,放任自流。村委会现任班子没有明确安全生产工作职责,没有把安全生产工作列入村委会工作的重要议事日程,未开展安全生产的各项工作。对石岭花炮厂这样一个不符合安全生产条件、内部管理混乱、可能危及村民生命财产安全的重大隐患没有引起重视,不闻不问,没有实施具体的监督和管理,对企业用工和村民进厂从业缺乏必要的管理和安全教育。

  3.乡党委、乡政府疏于管理。东源乡党委、乡政府没有认真贯彻执行党和国家关于安全生产的方针政策,安全意识淡薄。1998年至1999年,乡党政班子一共召开了48次会议,除两次将调整安全生产委员会成员作为一项议程外,没有专题研究过安全生产问题。乡政府从来没有制定过成文的安全生产制度。对上栗县政府等上级机关和部门关于开展安全生产大检查的工作部署没有认真落到实处。在对石岭村下达工业企业(包括个体私营企业)生产任务时,对安全生产没有提出具体的考核目标。代表乡政府行使企业管理职能的乡工业办公室,1999年5月和10月先后2次对石岭花炮厂进行了安全生产检查,下达了安全生产整改通知,但事后不督促、不复查、不落实整改工作,致使石岭花炮厂这样一个事故隐患严重的企业得以长期生产。

  4.有关职能部门监督管理不到位。

  (1)上栗县花炮局、乡镇企业管理局未能履行行业管理职责。县花炮局和县乡镇企业局作为行业主管部门,在两局的工作职责上都有负责行业管理的内容,但在具体职责分工上不明确,工作有交叉,对象石岭花炮厂这样不具备基本安全生产条件、缺乏完善的安全技术措施和安全生产管理制度的企业,缺乏必要的管理手段,对石岭花炮厂严重违反国家有关规定,违章、违规、违法生产经营,没有实施有效的行业监督管理。

  (2)上栗县公安部门监督不严、检查不力。1997年12月上栗区改县后,县公安局作为全县民用爆炸物品的安全管理监督部门,于1998年2月5日下发栗公发[1998]3号文件,要求2个月内对花炮等行业全面换发爆炸物品生产、使用、销售、储存许可证,逾期不办的予以吊销。石岭花炮厂未按规定前来办理换证手续,但县公安部门未及时采取措施。1998年9月,上栗县政府组织安全大检查,公安、消防部门参加了对石岭花炮厂的检查,并下达了停止生产的“危险隐患整改通知书”,但未及时认真督促落实,使该企业在无<安全生产许可证)的情况下继续非法生产。2000年1月,县公安部门还为其发放了25张《爆炸物品运输证》,并收取工本费、监管费3072元。

  东源乡派出所作为县公安局的派出机构,对所辖地区有具体的监督检查职责。但该所对辖区内的石岭花炮厂落实上级有关规定的情况没有实施严格的监督检查,对该厂违规违法生产没有采取有效措施制止。

  (3)上栗县工商部门对该企业没有及时吊销执照。1998年9月上栗县政府下发《关于对全县鞭炮烟花(手工作坊)进行清理整顿的通知》,上栗县工商局对其中“对全县所有烟花鞭炮企业颁发的许可证(爆炸物品安全生产许可证、储存证、销售许可证)一律作废,待本次整顿检验合格后,换发新证”的规定没有引起重视,未能主动与当地公安机关联系,了解石岭花炮厂是否整顿检验合格,是否换发新证的情况。致使该企业在没有换发新证时,营业执照未被同时吊销。同年9月全县开展安全生产大检查,县工商局参加了对石岭花炮厂的检查,下达了停止生产的“危险隐患整改通知书”,明知该企业存在无证生产的情况,未采取吊销营业执照的措施,并仍然继续为该企业年审营业执照,使该企业在证照不全的情况下继续生产经营。

  福田商所(管辖东源乡等两个乡镇)作为县工商局的派出机构,没有落实上级的政策和决定,对辖区内企业的证照监管流于形式,也没有及时向上级部门汇报情况和提出查处建议。

  (4)上栗县税务部门办证与收税手续有缺陷。1994至1999年,石岭花炮厂未向国税部门申办税务登记证,但该企业于1994年、1995年、1996年、2000年先后向上栗县国税局缴纳税金28800元(税票8张)。1994年以来,石岭花炮厂没有到地税部门申办税务登记证,但2000年1月至3月,石岭花炮厂先后向上栗县地税部门缴纳税金17520元(税票9张)。2000年1月石岭花炮厂向上栗县国税局福田分局申请办理了税务登记手续。上栗县国税局发给了税务登记证,登记注册类型是个体工商户,与工商部门登记的该企业经济性质为“集体”不相一致,存在与有关部门工作衔接不够等问题。税务部门与这起事故发生尽管没有直接关系,但也暴露出了税收征管方面存在的问题,有关人员应从中吸取教训。

  (5)上栗县政府对安全生产工作领导不力。上栗县政府在抓经济工作的同时,没有对安全生产工作引起高度重视,没有处理好安全生产与发展经济、安全生产与经济效益的关系。虽然在许多会议上强调了要抓好安全生产,并多次组织安全生产检查,但工作落实不够,监督管理不严,尤其对烟花爆竹非主产乡镇的安全生产重视不够,督促不力,对一些分散厂点违规违章操作监管不严。1998年7月至1999年12月,县政府先后组织了6次安全生产大检查,仅有1次(1998年9月22日)检查人员到了石岭花炮厂,虽发现了重大事故隐患,并当场下达了“危险隐患整改通知书”,但县政府分管安全生产的领导听取了检查情况汇报后,没有落实整改责任,没有布置跟踪检查。该厂经营者没有按《通知书》要求认真进行整改,而继续非法生产,以致酿成了这次特大伤亡事故。县政府对此负有领导责任。

  (6)萍乡市政府对安全生产工作抓得不细。这次事故主要问题出在基层,但也反映了萍乡市政府及其有关部门对安全生产管理不严、工作不细、作风不实的问题。作为烟花爆竹的主产区,萍乡市政府对烟花爆竹的安全生产工作进行过部署和检查,但对社会主义市场经济条件下烟花爆竹行业出现的新情况,没有结合实际及时制定出有效的安全生产监管办法,未有效促进相关管理部门之间的协调和衔接,抓安全生产在很大程度上依靠突击性检查,致使安全生产工作未能层层落到实处。市政府负有一定的领导责任。

  四、整改措施

  一、认真抓好全省的安全生产大检查,坚决消除事故隐患。认真落实好国务院办公厅《加强烟花爆竹生产经营安全管理和清理整顿的紧急通知》,在前段时间督促检查的基础上,继续强化检查监督和整改。已成立加强烟花爆竹生产经营安全监督管理和清理整顿工作领导小组,由省政府主要领导担任组长,并对安全检查作出了具体安排。用3个月的时间,集中力量,对有烟花爆竹生产经营活动的县、乡(镇)、村逐个进行全面、深入、彻底的安全大检查和清理整顿。对查出来的问题,该关闭的关闭,该整改的及时整改,该规范的及时规范,决不迁就,尽最大努力消除一切事故隐患。在全省推广广丰县花炮厂和上栗县金山烟花工业小区模式,逐步实现厂房规范化、布局合理化、企业规模化,全面提升产业层次和产品安全质量档次。所有设在居民区的烟花爆竹生产企业和作坊都要迁出居民区,所有危险工序都要进入符合安全标准的规范化厂区。

  二、把安全工作放在经济工作的首位,认真落实安全生产责任制。强化社会主义市场经济条件下的安全生产意识、责任意识和群众意识,切实加强和改进新形势下对安全工作的领导,摆正经济发展与人民生命财产安全的关系,始终把安全生产放在经济发展的首位来明确责任,落实到人。进一步明确各单位主要领导和企业经营管理者是安全生产第一责任人,对安全生产负全面责任,分管安全生产工作的副职和其他领导,应承担相应的领导责任。各级责任人都要层层负责,严格把关,严格责任追究。对违反安全生产规程造成责任事故的,依法追究直接责任人和有关领导的责任,违反党纪、政纪的要给予纪律处分,触犯刑律的要依法惩处,决不姑息。

  三、加强安全生产宣传教育,切实增强全社会的安全意识。在全省范围内开展形式多样、生动活泼的宣传教育活动,进一步宣传贯彻党中央、国务院以及中央领导同志对安全生产工作的一系列重要指示精神,宣传安全生产的法律法规和安全知识,宣传推广安全工作的好典型、好经验,在全社会牢固树立起安全生产“只有起点,没有终点”的观念,形成人人讲安全的浓厚氛围。各地、各部门、各单位根据本地区、本行业特点,开展针对性强的安全宣传教育。尤其注重加强对青少年的安全教育,并把教育工作切实落实到每个学校和家庭,提高青少年的自我保护意识,切实提高对事故的防范能力。

  四、全面加强安全管理,狠抓制度落实。进一步加强安全生产的法律、法规和规章制度建设,在执行好国家有关法律、法规的同时,出台一些适合地区和行业特点的安全生产管理实施细则,明确责任部门、管理程序和管理内容。严格各类事故的报告制度,确保信息畅通和处理措施迅速到位。加强行政执法体系建设。进一步完善安全管理机构,加强安全生产管理队伍建设,抓好岗位技能培训,确保各项制度的有效实施。在项目建设、生产许可、生产工艺、配方和日常生产管理、储存、运输、销售、使用等各个环节,建立起责权一致的行政执法体系。强化安全生产执法督促检查机制,畅通群众投诉渠道,支持舆论监督。要进一步加大在新经济组织,尤其是在个体私营企业中组建工会或工会联合组织的力度,使安全生产的群众监督有具体的组织者和实施者。

  五、切实加强基层组织建设,强化安全管理的工作基础。要求各级、各部门、各行业把安全工作深入到基层、落实到基层。当前突出重视抓好农村基层组织建设,突出重视选配好支部书记,增强凝聚力和战斗力;找准发展路子,带领群众壮大集体经济,增加农民收入。要把安全工作作为加强农村基层组织建设的一个重要内容,让懂安全生产、责任心强、有事业心的人充实到基层组织中去,明确职责范围,狠抓工作落实。

  六、切实帮助贫困地区发展经济,从根本上解决贫困地区群众的安全问题。发生事故的石岭村;是个典型的山区贫困村,人均只有两分水田,农民收入的渠道窄,人均纯收入不足1500元。正是因为乡村经济落后,群众生活比较贫困,致使一些不法业主能够利用一天只有四、五元钱的微薄报酬、简陋的设施吸引这么多村民到缺乏安全防护的作坊打工。因此,解决贫困地区群众安全问题的根本措施,是发展经济,拓宽农民收入渠道,使他们尽快摆脱贫困。我们要更加深刻领会邓小平同志指出的“发展是硬道理”的精辟论述,进一步提高贯彻党的基本路线的自觉性,大力加快经济发展。要着力加强安全隐患较多的烟花爆竹及小煤炭产区的经济结构调整,千方百计加快县乡经济发展,更多地开辟生产门路,增加农民收入,尽快改变这些县乡落后的经济状况,为群众创造一个良好的安全生产的环境。

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