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铁岭市清河特钢有限公司“4.18”特大事故的分析

2007年4月18日,辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故,共造成32人死亡,6人轻伤。

  该事故发生在4月18日7时45分左右,装有约30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时,突然滑落,钢水撒出,冲进车间内5米远的一间房屋,造成在屋内正在交接班的32人全部死亡,车间内6名操作工轻伤。

  据目击网友称,“去现场看了,一屋子人什么都没了,融合冷却成一块70平米左右的大铁饼子。”

  一、事故基本要素

  导致本次事故的最基本要素有五,且缺一不可:

  一是“出炉的刚包吊运中”。

  二是“钢包坠落”。

  三是“钢水溢出”。

  四是“钢包移动空间下方及附近有人”。

  五是“人员无法逃离或来不及逃离”。

  二、事故要素分析

  2.1出炉的刚包吊运中

  “出炉的刚包吊运中”,这是正常事件。

  2.2钢包坠落

  钢包坠落,这是非正常事件,是需要绝对避免的事件。但是,当时却发生了钢包坠落的事件。

  2.3钢水溢出

  钢包坠落后,或倾斜或开裂,都会导致钢水溢出事件。该事故是钢包坠落后立即倾斜而导致钢水外溢。

  钢水溢出,是导致事故的最致命要素,是非正常事件。

  2.4钢包移动空间下方及附近有人

  钢包坠落导致钢水外溢之际,其附近恰好有人,其中的32正在室内交接班,几十人人在室外作业。

  钢包吊移空间下面的附近区域有人员在交接班,这是显然的非正常事件。尤其是交接班所在的会议室选在钢包吊移附近,是严重违规。

  2.5人员无法逃离或来不及逃离

  钢包坠落后并钢水外溢之际,不幸有人在附近的一个室内进行交接班,交接班的32人无法逃避,其它人侥幸迅速逃生,有6人受伤。

  归纳起来,上述五个事件在同一空间里同时发生,是构成本次事故的必然因素,且缺一不可。至于导致每一个子事件的具体本质原因,需要事故调查组进一步调查分析与论证并准确结论。

  三、事故原因

  经专家对事故现场初步勘察分析,造成辽宁铁岭清河特钢“4·18”钢水倾覆事故的主要原因有四个:

  1、生产车间起重设备不符合国家规定。按照《炼钢安全规程》的规定,起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机,而这个公司却擅自使用一般用途的普通起重机。

  2、设备日常维护不善。如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。

  3、作业现场管理混乱。厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求。

  4、违章设置班前会地点。这个车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会,钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。

  四、事故教训

  “4.18” 铁岭钢包坠落特大伤亡事故的发生是凄惨的,对世人的震动是巨大的,教训是深刻的。

  就导致事故发生的四个原因来说,在工业生产中也比较常见,设备不符合要求,维护不善,管理混乱,违章设立班前会地点。或许有许多人都认识到这一点,但都会找出这样那样的理由,时间久了,也就视而不见了。也许是一天、两天,也许是一年、两年,也许是十年、八年,当这些事故隐患具备触发条件的时候,意想不到的灾难往往就发生了。

  但在工业化生产中,也许还存在许多类似铁岭事故的隐患,在事故没有发生的时候,有许多人还不以为然,还没有意识到事故的可怕和残酷。当事故真的发生的时候,也许就是那一两秒钟,根本就没有想的机会,一切都晚了。

  可见,一点点隐患或疏忽都会导致惨剧的发生,安全生产容不得我们有半点大意和疏忽,安全意识不可忘记,安全责任重大,对于影响安全生产的一切因素都不可以忽略或掉以轻心,一切侥幸的心理都是要付出沉痛代价的。

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