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1、事故经过
1996年7月25日9时30分左右，某石化总厂炼油厂铂重整检修收尾，进行预加氢反应器201/1装填催化剂的准备工作。9时30分，操作工根据领导安排，到反应器内检查，在无人监护，也没戴防毒面具的情况下，就进入反应器。因氮气线未加盲板，氮气串入反应器，操作工因氮气窒息死亡。
2、事故原因分析
(1)事故的主要原因是领导违反《进设备作业安全管理制度》拆装盲板的有关规定，违章指挥，停工后进装置的氮气管线未加盲板，氮气串入反应器。
(集团公司的《进入受限空间作业安全管理规定》第五条 作业安全措施 5、在进入受限空间作业前，应切实做好工艺处理，与其相连的管线、阀门应加盲板断开。不得以关闭阀门代替安装盲板，盲板处应挂牌标示。)
(2)操作工违章作业，没有办理进容器作业票，更没有对容器进行含氧分析。事后分析氧含量2%～3%，而氮含量达97%。
(3)违反进容器必须有监护在场的规定，操作工虽然喊了另一名操作工上来监护，但监护人还未到现场，就独自一人进入反应器。缺乏自我保护意识，反应器201/1顶部平台上备有长管防毒面具，但操作工没有戴防毒面具就进入反应器。
3、事故教训及对策
(1)严格执行中国石化《进设备作业安全管理制度》有关检修期盲板管理规定，加强管理。
(2)杜绝违章指挥和违章操作。进入反应器应办理作业票。
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