BP公司得克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故原因分析及教训

　　目录

　　1、BP得州炼油厂火灾爆炸事故概述

　　2、BP得州炼油厂火灾爆炸事故直接原因

　　3、BP得克萨斯炼油厂爆炸事故的间接原因

　　4、BP得克萨斯炼油厂爆炸事故预防建议与教训

　　附：

　　5、BP公司关于爆炸事故的初步调查报告

　　6、美国化工安全与危害调查局(CSB)公布英国石油公司(BP)精炼厂爆炸事故调查结果

　　内容

　　1、BP得州炼油厂火灾爆炸事故概述

　　2005年3月23日中午一点二十分左右，英国石油公司(BP)美国得克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者，同时，这起事故还导致了严重的经济损失，这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一(注：BP得克萨斯炼油厂隶属于BP北美产品公司，是BP公司最大的综合性炼油厂，每天可处理46万桶原油，日产1100万加仑汽油)。

　　爆炸发生后，美国化工安全与危害调查局(CSB)随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德州的炼油厂。CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司得州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。公报认为英国石油公司存在“系统性疏漏”，并呼吁对BP公司旗下5家美国工厂的安全状况进行独立审查。CSB主席卡罗琳.梅里特表示：“总的来看，调查结果表明英国石油公司在组织决策、安全监督和企业安全文化中存在系统性疏漏，如果不加以改正，这种疏漏可能会导致更多严重事故。”

　　当天，CSB还对英国石油美国公司、英国石油北美公司和英国石油的全球董事会提出了相关的安全建议，建议要求英国石油更新相关的装置和设备，并可能支持数百名员工就爆炸事故对BP公司提出的诉讼。CSB要求英国石油在30天内做出答复，并在6至12个月内完成所有工作。尽管建议让英国石油公司颇为难堪，并将使该公司付出经济上的代价，但是BP首席执行官布朗勋爵仍然表示：“得克萨斯州爆炸时间是英国石油近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，确保不再发生此类事件。美国化工安全与危害调查局的建议是非常受欢迎的，取得了很大的进展，我们将认真对待。”

　　2005年9月，BP公司因为该爆炸事故被CSB处以2130万美元罚款，BP承认自己对这起事故负责并接受罚款，同时还调拨了7亿美元的专项资金以赔偿受害者并解决针对该公司的指控。此外，BP公司还宣布将在未来5年内投资10亿美元以提升自己的安全水平。

　　2、BP得州炼油厂火灾爆炸事故直接原因

　　BP得克萨斯城炼油厂发生爆炸事故，炼油厂异 构化装置在开车过程中发生爆炸着火。该爆炸着火事故的直接原因是操作工在异构化装置ISOM开车前误操作，造成烃分馏液面高出控制温度25华氏度。操作工对阀门和液面检查粗心大意，没有及时发现液面超标，结果液面过高导致分馏塔超压，大量物料进入放空罐，气相组分从放空烟囱溢出后发生爆炸。异构化装置的主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员没有及时拉响疏散警报，这都大大加剧了事故的严重程度。总之，异构化装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序的规定是事故发生的根本原因。

　　3、BP得克萨斯炼油厂爆炸事故的间接原因

　　得克萨斯城炼油厂的爆炸,我们确定了五个主要的间接原因：

　　首先,历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力。

　　第二,管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等。没有从BP其他事故中吸取教训。

　　第三,复杂组织内的众多变化，包括组织结构和人员的调整,导致了责任不明和沟通不畅。结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。

　　第四，要归咎于对危险辨识不足,对站点流程安全的理解知之甚少——这些导致了人们承受了更大的风险。

　　最后,低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。

　　4、 BP得克萨斯炼油厂爆炸事故预防建议与教训

　　BP的调查小组已拟出了8l条建议。事发地点正在对这些建议一一执行。

　　其一,我们已组建了一个新的管理团队进入得克萨斯城炼油厂，精简机构,促进沟通。明晰岗位角色和职责,并采取措施验证了遵守操作规程。

　　其二,我们已创建了项目组,以协调并跟踪对最终报告中的建议以及BP公司与OSHA协商相关措施的执行。

　　其三，在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作,共享相关经验教训。

　　我们还强化了独立的检查程序,当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。我们已建立新的标准,以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理。

　　其四,我们为未来的5年投入10亿美元,对得克萨斯城炼油厂进行升级维修。此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱,同时加强员工培训，说实话,这方面是有所欠缺的。

　　其五，我们已推行了新的工程技术实务规范,以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。

　　这次的事故规模很大，我们有无数的教训可以总结在设备层面上，有七个教训较为突出：

　　一、要确保工厂的领导层有时间专注于日常运转,而不是被过多的竞争需求分心。管理者要了解他们所管辖的区间和工厂中发生了什么情况。

　　二、有必要寻求正确的、显示进程安全趋势的衡量标准。不要被人身事故衡量标准误导,这种标准有一定作用，但在这种大规模的事故中起不到警示作用。

　　三、在规程缺乏更新或是有章不循的情况下,规程就会失效。

　　四、双向交流很重要。如果员工认为领导者并没有倾听，或是不认真对待他们的担忧,那么很快他们不会再向领导者提及这些隐忧了。我们必须相互信守承诺。这是重建信任的第一步,也是获取尊敬,并培养员工责任感的惟一途径。这就需要保持与员工接触、时刻警醒、保持责任感并注意倾听员工意见。

　　五、调查生产事故很重要，缺乏事故遏制措施同样会造成严重的伤害,调查事故遏制措施缺失也需要同样重视。要全面地记录事故,并且交流经验教训。

　　六、有效的反馈是很有价值的,它能让我们从事故中吸取教训，获得并形成更好的操作规程。

　　七、最后,禁止非工作人员停留在加工区域。密切注意可能被爆炸冲击的区域。保证那些加工区域附近必需的临时没施有抗爆能力。保证人员安全最好的办法是不让他们进入易爆炸区域。

　　总之。造成得克萨斯城炼油厂爆炸的因素是长年累积的结果，未来需要配套的、持续的措施加以整改矫正。

　　我们的调查显示在许多需要确保安全的领域。如生产流程、操作实践和预期行为没有吻合。这给我们在领导方式、信息沟通、工作安排和团队协作上留下了惨痛的教训。

　　希望我们的失误可以帮助其他公司免于陷入同样的险境。请以我们为前车之鉴。

　　附：

　　5、BP公司关于爆炸事故的初步调查报告

　　BP公司决定与社区、公司、监管部门、媒体和业界同仁一起分享我们的教训。BP得克萨斯城炼厂爆炸事故原因相当复杂，包括超出炼油厂安全运作流程之外的许多因素——BP的授权文化，领导层的个人行为，以及我们标准的清晰度。

　　得克萨斯城炼油厂爆炸本来是一次可以预防的事故，这里既有操作失误，也有文化失误，还有管理失误。我们经过调查，发现了得州炼油厂在工作和安全文化方面存在明显缺陷。问题在于，为什么会出现这些缺陷?为什么爆炸发生之前这些缺陷没有及时查证和报告?

　　回顾安全管理

　　如果是2005年3月22日(也就是炼油厂爆炸前一天)我在这里作报告，我讲的肯定和今天谈的大不一样。

　　开头我可能表现出对BP集团安全文化、安全标准、安全管理系统和安全监控程序信心十足，会列举一些数据——例如，BP公司过去五年以来如何实现记录受伤率降低了70%，事故死亡率下降了75%。我可能会断言，这种积极的趋势反映了我们协调一致的、系统化的安全措施取得了成效。

　　我可能还会谈到安全生产责任如何植根于生产线，做到了管理操作熟练，而且在BP所属设施工作的每个人——从承包商到工厂管理者——共担安全责任。我还可能描述如何去我们重点操作设施进行频繁的检查审验，以评估是否符合BP集团的标准和预期。我还会肯定会提到，在BP所属设施工作的每一个人如何“充电”提高能力，增强安全意识，一旦他们认为存在不安全的条件，就可以停止工作。

　　我还可能带些自豪地谈到BP集团全面的HSE(健康、安全、环保)管理体系框架。这套体系详细说明了公司对众多区域管理人员的要求，包括安全到事故预防，以及工厂和设备完整性。

　　你们可能听过，BP在其管理的事务中如何采取最低限值标准，包括允许工作、能源绝缘、地面干扰、限制区进入、工作高度、起重操作、安全驾驶和应变管理——从中得出有关公司事故和严重伤害的深入调查结论，用以鉴别行为方式差错。而且我还可能谈论BP不断提高安全标准的努力，尽管这些标准其实已经提升到创记录的高度。

　　爆炸的震撼

　　但是在2005年3月23日这一天，很显然有关安全的种种标准没有一条做得足够好。

　　在当天下午1:20，爆炸震撼了得克萨斯城炼油厂，火焰吞没了异构化装置，破坏了处于附近以支持回料运转的临时拖车。15名员工失去了生命，许多人受伤。

　　当时我正在伦敦。如同看到BBC和CNN电视报道的很多其他人一样，我意识到所发生的事是一个转折点——不论你在这个公司什么地方工作，对BP来说，一切都变得不同了。

　　我们无法挽回对死者家庭的损伤，也无法荡涤这么多员工承受的伤痛。我们无法改变过去，只能着眼未来。而且我们必须负起责任。

　　我们很快就意识到，爆炸事故之后，接踵而至的将是：大量的争执;当地社区的愤怒;监管部门的深入调查;诉讼;铺天盖地的媒体报道;攻击我们的动机以及履行安全生产承诺的能力。

　　我们知道将不会有轻松的回答。我们很清楚，评判我们的依据是将我们做了什么，而不是我们说了什么。

　　不论发生了什么事，我们感到可以依赖的一件事，就是在BP操作规程中描述的体现我们公司价值观的原则。这些是我们的指针，引导我们基于正确的理由努力做正确的事。

　　BP集团首席执行官约翰·布朗勋爵在爆炸事故发生后立即赶到得克萨斯城，当时他强调了这种途径。

　　首先，他强调BP要对发生在其工作区域内的事件承担责任，这次事故也不例外。其次，他承诺公司将对这次悲剧的受害者及其家庭提供支援。第三，他誓言公司将全力查清爆炸和起火的原因，还明确表示BP将采取必要的行动以防止类似事故复发。第四，他保证公司将全力配合政府部门进行事故调查，还承诺将公开BP公司自己的调查，与其他人分享得到的教训。

　　应急行动

　　去年3月23日以来，BP公司做了哪些事呢?在过去13个月时间里，毫无疑问，在BP内部，是关于如何进行赔偿，如何避免类似事故重现。

　　在2005年3月24日，一个由十人组成的事故调查小组迅速成立，由我牵头。这个小组包括来自全公司的技术专家和安全专家，以及得克萨斯城炼油厂的监管人员。我们的任务很清楚—搜寻事实真相，确定危险因素和系统原因，报告我们的发现并提出建议。事故调查没有任何禁区，而且没有任何预想的概念先入为主。

　　我们聘请外部专家模拟那次爆炸，测试关键成因，还经常与美国国家化工安全及危害调查委员会(CSB)的调查员一起商讨。我们在与CSB及其他相关机构的调查中分享我们搜集到的信息。我们在BP公司自己的内部指导和CCPS(化工流程安全中心)指导方针协调一致的基础上展开调查。调查组中的这三方联合成员在搜集事实和提交最终报告过程中承担了重要角色。最终报告中的每一条都经过与他们分享和讨论。

　　就在爆炸发生两个月之后，我们决定发表阶段性报告，详述了一些导致爆炸的关键因素，旨在分享信息，同时尽可能快地采取矫正行动。

　　而且，为了安抚早期发生的事件，我们将开始着手解决索赔问题。自始至终，我们的目标一直是同意在诉讼需求之外，给予每一位爆炸事故的受害者以公平合理的赔偿。为了这个目标总共需要7亿美元的开支。迄今为止，我们已经对230多位伤者支付了赔偿，对死者除了其中三家之外，已对所有死者家庭达成了解决协议。

　　再过了7个月，也就是2005年12月，我们拿出了最终报告。这份报告的所有内容在我们BP公司全球网站上都能看到。这些报告将接受特别审查—审查者不仅是CSB、OSHA(美国职业安全与健康监察局)和其他政府部门。

　　我们也与OSHA达成协议，支付2130万美元的罚金，以了结300多条有违OSHA监管要求的指控。

　　实际上我们与监管机构有着共同的目标—都想降低未来发生同样事故的风险，也同样希望完善安全文化和公司所有炼厂的流程安全管理。为此，我们赞同CSB对这个产业的建议，修订靠近加工区的临时建筑的安置标准，并针对这类事件发表了我们自己的《工程技术实务准则》。

　　我们还接受了CSB的其他建议，并成立了由前美国国务卿James A. Bader直接领导的独立调查小组，以对安全管理系统和公司全美国范围内的炼油网络进行安全评估。值得一提的是，BP公司进行的详细调查，范围涉及公司在全球各地的员工。

　　质疑漏洞

　　我对得克萨斯城炼油厂的爆炸感到震惊，它与我所理解的BP公司通行的安全文化大相径庭。这种事故的发生，让人感到不可思议。

　　BP公司内部普遍希望能核查一下是究竟是哪里出了错，对公众进行解释，并能纠正错误。我们所收到的大多数反馈中可以看到，所做的调查与公司内的这种期望是一致的。让我们的员工稍感轻松的是，BP公司很快承认了自己的责任，员工们也对公司能给予赔偿并保证与政府机构合作感到高兴。他们对公司的透明度表示支持，也支持公司为降低风险再次发生所采取的措施。

　　再回到去年12月我们工作组所做出的最终报告，有一个中心问题有必要探讨一下—为什么BP安全执行的预期未能完全在得克萨斯城炼油厂扎根?事实上，随着调查的深入，我们了解得越深，罗列问题的单子也变得越来越长。

　　为什么在异构化装置ISOM开车的时候，没有积极的监控?为什么操作员印制了启动程序却没有遵照执行?为什么关于以前事故的文件不能更完备一些?为什么没人觉察危险—比如说，放置的拖车与炸毁的烟囱近在咫尺?

　　这个炼油厂在2001-2004年期间采取了改进安全标准和工作惯例的措施，但为什么效果不佳?为什么我们没有做出更多的努力，以调整在德克萨斯城员工调查中发现的士气低落和对场点管理的不信任?

　　五个诱因

　　最后我们确定了五个主要的潜在原因：

　　首先，历经多年的工作环境已被侵蚀到排斥变化的地步，而且缺乏信任、动力和目标。监督和管理行为不清晰。对条例的执行不彻底。员工个人感觉没有提建议和进行改进的权力。

　　第二，管理者没有建立或强制实行流程安全、操作执行程序、系统的降低风险优先权等等。没有从BP公司其他事故中吸取教训。

　　第三，复杂组织内的众多变化—包括组织结构和人员的调整—导致了责任不明和沟通不畅，结果造成员工对角色、职责和优先顺序迷惑不清。

　　第四，要归绺于对危险辨识不足，对站点流程安全的理解知之甚至少—这些导致了人们接受了更大的风险。

　　最后，低水平的操作管理和炼油厂内由上至下缺乏沟通，意味着对于问题没有及时的早期警报系统。而且缺乏独立的渠道，无法通过组织彻底的核查来了解这个工厂的水准下滑。

　　BP在过去3年中实施的安全变革，事后看来都不尽完善。我认为这些变革是真正实施了，并且也确实是有效的，管理层对于其管理的场所还是有影响的。但问题在于他们看问题没有着眼全局，没有报告所有存在的问题……有点像坐井观天。

　　这些结论令我们十分担忧，促进我们对BP集团的其他炼厂进行了评估，结果发现一些我们正在生产操作的设施确实需要改进。

　　着手改进

　　那么我们如何防止事故再次发生?我们正在行动。BP的调查小组已拟出了81条建议，事发地点正在对这些建议一一执行。

　　其一，我们已组建了一个新的管理团队进入得克萨斯城炼油厂，精简机构，促进沟通，明晰岗位角色和职责，并采取措施验证了遵守操作规程。

　　其二，我们已创建了项目组，以协调并跟踪对最终报告中的建议以及BP公司与OSHA协定相关措施的执行。

　　其三，在公司层面建立新的安全运行机构，这个机构的主要职能之一就是促进交流与协作，共享相关经验教训。我们还强化了独立的检查程序，当前的重点是确定系统与程序都被安排在适当的位置，并有效地工作。我们已建立新的标准，以促进更严格、更有连续性地掌握BP集团的工作和完整性管理。

　　其四，我们为未来的5年投入10亿美元，对得克萨斯城炼油厂进行升级维修。此外，我们将在关键装置上安装先进的过程控制系统，取消在轻度维修中使用放空烟囱，同时加强员工培训—说实话，这方面是有所欠缺的。

　　其五，我们已推行了新的工程技术实务规范，以管理炼厂和其他加工厂内临时建筑物的使用。自此，德克萨斯炼厂内约160辆拖车被重新部署，这样就让400名工人可以迁到得克萨斯城内的新办公楼中。

　　得克萨斯城炼油厂停工期间，我们对炼油厂进行维修，同时修订并升级所有的操作和维护程序。所有的操作和维护人员都接受了培训(总计达2万工时)，培训内容包括加工安全管理、危害识别和流程故障排查等。

　　七个教训

　　这次的事故规模很大，我们有无数的教训可以总结。但在设备层面上，有七个教训较为突出：

　　—要确保工厂的领导层有时间专注于日常运转，而不是被过多的竞争需求分心。管理者要了解他们所管辖的区间和工厂中发生了什么情况。

　　—有必要寻求正确的、显示进程安全趋势的衡量标准。不要被人身事故衡量标准误导，这种标准有一定作用，但在这种大规模的事故中起不到警示作用。

　　—在规程缺乏更新或是有章不循的情况下，规程就会失效。

　　—双向交流很重要。如果员工认为领导者并没有倾听，或是不认真对待他们的担忧，那么很快他们不会再向领导者提及这些隐忧了。我们必须相互信守承诺。这是重建信任的第一步，也是获取尊敬，并培养员工责任感的唯一途径。这就需要保持与员工接触、时刻警醒、保持责任感并注意倾听员工意见。

　　—调查生产事故很重要，缺乏事故遏制措施同样会造成严重的伤害，调查事故遏制措施缺失也需要同样重视。要全面地记录事故，并且交流经验教训。

　　—有效的反馈是很有价值的，它能让我们从事故中汲取教训，获得并形成更好的操作规程。

　　—最后，禁止非工作人员停留在加工区域。密切注意可能被爆炸冲击的区域。保证那些加工区域附近必需的临时设施有抗爆能力。保证人员安全最好的办法是不让他们进入易爆炸区域。

　　总之，造成得克萨斯城炼油厂爆炸的因素是长年累积的结果，未来需要配套的、持续的措施加以整改矫正。

　　我们的调查显示在许多需要确保安全的领域，如生产流程、操作实践和预期行为没有吻合。这给我们在领导方式、信息沟通、工作安排和团队协作上留下了沉痛的教训。

　　我们当前的责任是转变炼厂的安全文化。比如，将临时房式拖车放在可能的爆炸区域内竟被人当成是理所当然的。我们面临着挑战—建立一种质疑并纠正不正确作法的安全理念。

　　BP决定遵循这种方针，并采取措施确保德克萨斯城及其他地区的生产安全。只有毫不容情地履行这一目标，才能表达我们对一年前死伤者的敬意和关怀，并在全公司范围内汲取这一教训。

　　这是一个痛苦的过程。但正如我在一开始所说的，我们有责任与大家共同了解此次事故带来的教训。巨大的冲击已波及全公司。让我们欣慰的是得知本行业内其他的公司能虚心地汲取我们的惨痛教训。

　　事实上德克萨斯的事故是可以避免的，不过我们的失误可以帮助其他公司免于陷入同样的险境。请以我们为前车之鉴。

　　6、美国化工安全与危害调查局(CSB)公布英国石油公司(BP)精炼厂爆炸事故调查结果

　　(编译自美国化学安全委员会网站，2007年5月)

　　在2005年3月23日，英国石油公司精炼厂发生重大事故。当时该公司位于美国德克萨斯州的精炼厂发生气体泄漏，点燃后发生爆炸，使员工的工作场所毁于一旦。该起事故导致15位员工死亡，超过170人受伤，是美国几十年的历史上最为严重的工业事故。

　　事故发生后，美国化学安全委员会指派美国前国务卿詹姆斯·贝克率领的调查小组进行调查。经过两年的取证，调查小组近日对外公布了一份长达350页的调查分析报告以及一份英国石油公司的安全记录。报告显示，英国石油公司在安全方面存在着“公司性质的盲点”。詹姆斯·贝克认为，对事故的调查除了找出在操作层面上的人为错误之外，更应该调查管理层的决策过程。而在公布调查报告的三天前，英国石油公司开除了该公司的首席执行官布朗尼，正好应证了他的这一观点。

　　对于詹姆斯贝克尔的上述表述，职业安全健康专家表示欢迎。他们认为把公司的企业文化和机构体系作为一个整体进行审查是事故调查必不可少的一部分，然而如今的调查人员只专注操作人员的个人行为，并没有从更高的层面上去考虑问题。

　　在两年的时间内，詹姆斯·贝克和事故调查人员共接见了超过700位英国石油公司的雇员，其中既有普通雇员，也包括布朗尼本人。同时，在公司附近的社区召开了听证会，听取附近社区居民的意见。

　　他们在这份冗长的调查分析报告中详细描述了该公司在美国5个精炼厂存在的安全失误。这份报告指出，虽然英国石油公司十分注重降低化工厂发生的个人伤害事故，但忽略了提升化工厂本身的操作安全。英国石油公司的管理层没有把“过程安全”作为一个企业安全参数加以考虑。

　　同时，该报告提到，该公司的雇员缺乏必要的预防重大事故的安全培训，经理们只注重如何增加产量如何提高利润，忽略了对过程安全的管理。

　　另外，该公司的财政预算的削减同样也构成了事故的发生。报告认为英国石油公司未能提供并确认能够保证精炼厂安全的资金落实到位。报告指出：“如果精炼厂缺乏必要的资源，就可能影响对设备的维护、检查工作，导致旧设备和过时的设备无法得到更新，自然增加了加工过程的风险。”

　　该报告认为英国石油公司存在“系统性疏漏”。

　　事故发生后，外界纷纷指责布朗尼在企业并购过程中只考虑削减成本，对公司职业安全健康经费投入不够，导致该公司发生一系列的化学事故。德克萨斯州的精炼厂发生爆炸事故、阿拉斯加的石油管道发生泄漏事故、大墨西哥湾的工作平台生产延误，所有这一切已使英国石油公司的声誉大受影响。

　　2006年英国石油公司的利润为220亿美元，事故发生后，该公司将遭到美国政府的巨额罚款，以及赔偿受害人员及其家属的丧葬抚恤。但现在的问题是，公司是否能够从中接受教训，按调查小组提出的建议加以改进。