合浦县“2003. 11.15” 特大烟花爆竹爆炸事故调查报告

　　2003年11月15日20时50分左右，北海市合浦和丰出口烟花股份有限公司下属的合浦公馆出口烟花厂第九工区发生一起特大烟花爆竹爆炸事故，造成13人死亡，13人受伤(其中重伤12人)，直接经济损失160余万元。

　　事故发生后，国务院有关部门和自治区党委、政府非常重视，中央政治局委员、国务委员、公安部部长周永康，国务院安全生产委员会办公室副主任、国家安全生产监督管理局副局长孙华山，自治区党委书记、人大常委会主任曹伯纯，自治区代主席陆兵、副主席杨道喜都做了重要批示。自治区领导指派自治区安监局、监察厅、公安厅、乡镇企业管理局、总工会等有关部门负责同志赶赴现场，指导当地政府组织事故抢救和开展事故调查工作。事故发生当晚北海市市长刘君等当地领导和有关部门负责人及时赶到现场，指导伤员抢救、善后和事故调查工作。有关领导还到医院看望了在事故中受伤的人员，要求当地政府和医院全力以赴救治伤员。自治区安委会于11月17日成立了“11·15”特大烟花爆竹爆炸事故联合调查组，对事故进行全面、深入的调查。经过现场勘察、查阅资料、询问证人、调查有关责任人员、设立举报箱及举报电话、DNA检测等多方取证和技术分析，已经查明了事故发生的经过、原因以及转移尸体的真相，分清了事故责任、提出了对事故责任人的处理意见和防范同类事故发生的措施，现将有关情况报告如下：

　　一、企业基本情况

　　(一)合浦公馆出口烟花厂基本情况

　　合浦公馆出口烟花厂位于合浦县公馆镇柏山路168号，其前身为公馆镇知青农工商综合公司炮竹厂，1983年12月由自治区劳动厅批准设立，企业性质为集体企业。1992年9月，经合浦县劳动服务公司批准，更名为合浦公馆出口烟花厂。2002年12月4日经自治区人民政府同意设立合浦和丰出口烟花股份有限公司(桂政函[2002]229号)，合浦公馆出口烟花厂整体变更为合浦和丰出口烟花股份有限公司(以下简称和丰公司)，董事长、法人代表为张发林，公司总股本由原企业净资产和发起人入股现金两部分构成，共1585万元。现公司辖公馆出口烟花厂和得其利出口烟花厂，公馆出口烟花厂厂长为张超。

　　(二)第九工区基本情况

　　公馆出口烟花厂第九工区位于合浦县公馆镇新秀村委会蛹尾村，距合浦公馆出口烟花厂本部约5公里(该厂共有3个类似的工区，分别为第三、六、九工区)。第九工区原为一烟花炮竹加工点，负责人为张元旺，该加工点通过协议为公馆出口烟花厂加工烟花炮竹。2002年5月公安部门按规定收缴“两证”，取缔烟花爆竹加工点，5月18日公馆出口烟花厂向自治区、北海市、合浦县乡镇企业局及自治区、北海市、合浦县公安机关申请将该加工点扩建为公馆出口烟花厂的第九工区;8月26日，经自治区公安厅、乡镇企业局同意成立第九工区，公馆出口烟花厂任命张元旺为第九工区主任，从业人员218人，专职安全员3人;12月22日，通过了合浦县安监局、公安局、企业局组成的工区扩建项目审查验收工作组的验收。第九工区无独立法人资格，作为公馆出口烟花厂一个下属工区，由公馆出口烟花厂统一管理，所需原材料由公馆出口烟花厂提供，加工后交回厂部制成成品，使用和丰公司的营业执照和“三证”，并由和丰公司统一按章纳税。但仍延续1998年6月协议中关于独立核算、自负盈亏、使用自有工人、安全自管等约定。

　　(三)公馆出口烟花厂处置遗留半成品情况

　　2003年9月9日，和丰公司公馆出口烟花厂发生烟花爆竹爆炸事故，造成8人死亡。事故发生后，合浦县人民政府责令其停产整顿。但事故遗留的36418箱半成品，由于烟花化学性原料不稳定，已构成了重大安全隐患。为了及时消除隐患，公馆出口烟花厂于9月28日向合浦县人民政府申请处置遗留的半成品。合浦县政府经研究，责成公馆出口烟花厂对事故遗留的半成品限时妥善处置，但须办理相关手续。在报批期间，安监部门接群众举报，对公馆出口烟花厂未经批准处置半成品问题进行核查，并下达了《事故隐患整改通知》。

　　10月30日，合浦和丰出口烟花股份有限公司制订了《公馆出口烟花厂关于处置“9·9”事故滞留半成品的工作方案》，并上报合浦县人民政府。从企业提出申请到市政府批准的整个程序基本完成。《公馆出口烟花厂关于处置“9·9”事故滞留半成品的工作方案》中明确了处置的半成品是该厂一、二区存放的半成品，共计36418箱，处置半成品工作领导小组组长为张超，车间主任及安全管理人员均为一、二区人员，未涉及到第九工区的有关人员和第九工区的半成品。但公馆出口烟花厂把处置任务也分配给了第九工区。

　　二、事故经过

　　2003年11月15日上午，第九工区负责人张元旺获悉公馆镇沙垠村委山尾边私炮点发生爆炸，估计第二天县政府可能要求烟花爆竹生产企业停产整顿，为了赶任务，下午4时左右，张元旺在药底车间交待管理人员李恺等人晚上加班，把白天未加工完的光珠全部加工成烟花药底(当天共拉回100千克光珠)。下午6时左右开始加班，当时拉有两盏钨灯分别立在消防栓旁和水沟围墙外，张元旺见到李家胜等人开始加班后，离开工区到合浦县城其弟张元朗家吃饭。

　　加班的32名工人在办公楼东侧的和药工房、上药工房，以及这些工房和杂物房前的平地上分组操作，工序有上光珠、上响药、上固引剂和贴标签等。当晚，陈安从厂部二区拉回300饼胶筒药底半成品则放在现场一辆报废车旁，在杂物房旁边第五间药底车间存放两包光珠(每包重量大约30千克左右)。操作过程分为两组进行，其中一组由陈安、李达、黄浩负责上光珠到胶筒里，上好光珠后由廖子福和李家祝搬到上药工房上药，接着搬到杂物房前给张锦莲、陈爱华、刘承萍、欧小英等人上固引剂，然后由张春萍等人负责剪贴产品标签，最后由廖子福、李家祝将上好药的半成品搬到药底车间存放;另外一组由黄在寿、张锦祥在对面上光珠，李恺、张潮沫、黄祖安3人在报废车头约2～3米处上药和固引，张春萍等三人在旁边贴标签，黄祥辉、黄奎等人负责搬运，还有部份人员搬货装车。

　　20时50分左右突然发生爆炸，当时正好去办公楼底卫生间方便的黄奎和黄祥辉听到两声爆炸声后就往大门口跑，看见现场一片火海，黄奎知道其妻子在里面出事了，便往宿舍区的方向跑去喊人，跑到半路见到张元壁等人从饭堂方向赶来。张元壁等人赶到现场时已经有伤员跑出来，身上燃着火，张元壁组织人抢救和灭火，并叫张发广去叫人开车来运送伤员，一部分人抱伤员上车送医院抢救，一部分人拿水桶打水救火，救了约半个小时，工区负责人张元旺才回到第九工区出事地点，此时公馆出口烟花厂的一辆消防车赶到用水枪打水灭火，直至县消防队赶到后才将火彻底扑灭。第九工区办公楼东侧的和药工房、上药工房、杂物房全部炸毁，工房前的平地上有一个炸坑。

　　三、转移尸体的情况

　　在第九工区职工灭火的过程中，张元旺看到现场有4具尸体，砖头下还压着几具尸体，他意识到问题的严重性，便交待管理人员吴定贵安排人把一尸体搬走，便逃离现场。张元壁等人立即进入爆炸现场寻找伤亡人员，发现张锦莲和张潮沫的尸体在杂物房与报废车之间的地上，李家祝的尸体在杂物房前的水沟边上，还有3具分辨不清是谁的尸体，其中有2具在杂物房隔壁的屋边，另一具在屋里沉沙池旁边。张元壁为了不让尸体在爆炸现场被发现，就叫张发祥(又名张亚七)、张大、张原基、张广福等人帮助用被单、蚊帐等裹着6具尸体分别装上停在球场上的一辆农用车和一辆五十铃汽车上，其中农用车上装4具尸体，五十铃汽车上装2具尸体，然后拉往离现场约1.5公里的径口(地名)。之后，张发祥又发现水沟里还有一具尸体，张元壁、张发虎又从值班室拿一张被单走下水沟裹住尸体抱着往水沟洞口的另一边走，走到外面后，叫张发祥(张亚七)拉来一辆人力木板车，由张元壁把尸体装上车后拉往径口。

　　当晚，在市政府领导召集市、县相关部门领导召开现场会时，张元壁向市领导提供了一份由叶长庆写的当晚加班的19名职工名单，并说明只死亡了2个人。11月16日凌晨，张元壁、张元玫、李兴德和叶长庆等人聚集在张元朗家里(公馆出口烟花厂第六工区)，商量如何做好死亡人员家属的工作，防止死者家属第二天到厂里闹事，以达到隐瞒事故真相的目的。随后，张元壁等人分头去做死者家属的思想工作。当天上午张元玉从张元朗处预支15万元，发给死者家属每人安抚费1万元，共13万元。

　　11月16日上午，县公安局根据群众的举报，在离爆炸现场约1.5公里的径口(地名)发现了被转移的7具尸体。

　　四、事故原因分析

　　(一)事故直接原因

　　通过现场勘查、调查取证和技术分析，对事故发生的直接原因认定如下：上响药工人连续超负荷工作，身体疲劳，在照明不足的情况下，作业过程出现了摩擦或撞击现象，引燃引爆了摩擦、撞击感度很高的响药，从而导致爆炸的发生。

　　(二)事故间接原因

　　1.企业有关领导、管理人员忽视安全生产，扩大了半成品的处置范围，特别是组织职工违章集中在毫无防护措施的A2级危险工房门外露天作业。工序间毫无安全距离、安全防护措施可言，作业场所狭窄、混乱。

　　2.违章夜间作业，照明光线不足;长时间超负荷工作，疲劳操作。

　　3.超定量。爆炸发生前，现场有可供燃爆殉爆的药剂总重量(包括响药、光珠、笛音药、引燃药)约为370千克。

　　4.工人集中作业，超员。

　　5.公馆镇政府对辖区内烟花爆竹行业安全生产监管不力，有关职能部门未能认真履行烟花爆竹行业安全生产监管职能，工作不到位，对辖区内的烟花爆竹生产企业情况了解不详细、工作不深入。

　　6.县政府及其有关部门对烟花爆竹监管不到位，未能有效的督促公馆镇政府及有关职能部门抓好烟花爆竹行业的安全生产工作。

　　五、事故性质

　　根据确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，调查组认为：合浦县“11·15”特大烟花爆竹爆炸事故是一起企业违反安全操作规程和规章制度、违反规定组织加夜班、安全管理混乱、有关部门对烟花爆竹安全生产监管不力而造成的责任事故。