发生事故的原因是设备维修人员错误更换零部件造成的。由此认为，民用爆破器材工厂应加强管理，提高作业人员素质，严格执行技术规程，以保障生产安全。
　　若干年前，我公司曾发生过一台混药轮碾机突然起火燃烧事故。事故经过是：当日 13 时 50 分，铵梯炸药生产线上的 3 号混药轮碾机进行当班最后一次混药，操作人员首先将硝酸铵投入机内，再投入木粉，正准备投入 TNT 时发现机内起火，火势很快漫延到机罩、除尘管道内，操作人员立即停机，迅速打开机内雨淋系统，火被扑灭。
　　事故发生后，立即成立了调查组查找原因。根据现场勘探，调查了解有关人员，首先排除了人为因素。其次，检查发现电气设备、电气电路绝缘良好，无漏电、无短路、无过载现象，排除了电气起火原因；检查设备、管道等接地良好可靠，技术指标符合相关规定，排除了静电集聚后放电起火的可能。最后，拆卸检查轮碾机内各部件发现：除尘管道内侧存在明显的烧焦痕迹，距机罩越远，痕迹逐渐变轻；拆除机罩后，机罩内侧从 1/3 的高度开始有明显的烧焦痕迹，越靠上痕迹越重；碾砣的提升装置、主轴承套上盖以上部件存在严重烧焦痕迹；拆卸主轴部件时，防尘盖与主轴粘合很紧，联接头下端面距主轴孔中心 88 mm 处有一不明圆弧槽，槽宽 12 mm、深 0.6 mm。此槽并非机械加工，明显是磨损造成。同时，防尘盖上的两颗紧钉螺丝的六角头上端面有严重的磨擦损伤，一颗上端面磨损 0.5 mm，另一颗上端面磨损0.7mm，两端面均磨擦烧伤，呈深蓝色。
　　该机于当年 6 月份进行过中修。根据现场检查情况，核对技术资料，还存在以下问题：（1）防尘盖应随主轴转动，装配时与主轴套上盖端面应有 1~2 mm 的轴向间隙。折卸中发现此间隙达 4mm，间隙内凸凹密封槽内填满了铁锈及其它腐蚀物质，两件粘合很紧。（2）防尘盖上端面与联接头下端面间装配时应留 4~6 mm轴向间隙，折卸中发现两端面紧紧相贴。（3）设备图上标注防尘盖为铝材质，实际为钢材质。经了解，检修时折下的是铝材质的，换上去的是钢材质的。进一步调查，当时加工防尘盖时，误将材牌号“AЛ7”（俄文代号，前苏联标准）当成“A7”（国标 A7 钢），尽管现场检修人员发现新旧防尘盖材质不同，也未提出异议。（4）防尘盖与主轴紧固定位的螺丝，按标准应该用内六角平端紧定螺钉，在检修中实际使用的是普通六角头螺栓。（5）经测试，如图 2，防尘盖上两顶丝孔中心距上端面为10mm，而图纸设计要求为13mm。机加工人员反映，当时装配时发现该件太厚，于是车削了3 mm。
　　根据事故调查情况进行分析，M12 六角普通螺丝的六角头最大回转半径为10.95mm，超出防尘盖上端面0.95mm。防尘盖由铝材质变为钢材质后，主轴承套上盖的防尘密封槽与防尘盖上的凸台间由于药粉（以硝铵为主）进入并溶化、生锈，使其间隙内填满了铁锈与药粉的混合物；运转中轴向挤压防尘盖，使其两颗紧钉螺丝松动，由于凸凹槽内腐蚀物的阻力作用，防尘盖停止转动，腐蚀物进一步挤压，造成防尘盖与主轴承套上盖粘合。经测算，在检修装配中，防尘盖上端面与联接头下端面的实际间隙不足2 mm，防尘盖受挤压向上串动，联接头受碾砣等重力，使主轴向下作用，造成联接头下端面与 M12 螺丝的六角头端面接触磨擦，热量集聚，引燃轮碾机内木粉的微粉，从而造成这次事故。
　　《煤矿爆破器材工厂安全规程》第 110 条规定：“对重要设备定检、维修过程中，如须改变结构和零配件的规格尺寸，必须经厂机械动力部门机械主管工程师批准，如改变机械性能或改变后有可能影响产品质量、加工安全的，必须经厂总工程师审定”。第122 条还规定：“检修用的材料、填料、润滑油等应符合有关规定”。经查，当年六月的检修中，加工防尘盖时将材质牌号误认，防尘盖上的两顶丝孔中心距离上端面尺寸由13 mm 改为10 mm，这两项变动未经有关部门或人员审批，也未引起现场检修人员的重视，从而埋下了事故隐患。另外，检修中没有使用标准的内六角平端紧定螺钉，而用了不该用的六角头普通螺丝，以及更改设备部件的间隙也是造成这次事故的重要原因。
　　爆破器材生产是一个高危险行业，稍有不慎，就有可能引发重大事故的发生。这次事故给我们的教训是，管理不严，作业人员素质不高，往往容易引发安全事故。因此，我们体会到：火工设备检修人员要认真执行火工设备检修质量标准，严格遵守检修技术规程，努力提高业务水平，熟悉被检修设备的性能、结构和技术要求。检修过程中，随时核对零配件的材质、结构、尺寸及精度，提高检修质量，保证装配精度，切实做到油路畅通，润滑良好，测温灵敏，状态完好。火工企业的工程技术人员、管理人员应认真履行职责，随时掌握火工设备的结构特点、工作性质和运转状态。火工技术人员应熟悉机电设备的管理知识，机电技术人员应熟悉火工产品的性能特点及生产过程中的安全要素。这样，才能进一步保障民爆企业的生产安全。