关于四川省某县“7·12”特大沉船事故的批复

　　(国经贸安全[1998]873)

　　四川省人民政府：

　　你省《关于某县”7·12”特大沉船事故调查处理意见的报告》(川府[1998]53号，以下简称《报告》收悉。经商有关部门，现批复如下：

　　一、 1998年7月12日，四川省某县发生特大沉船事故，死亡5人，下落不明88人。事故发生后，四川省人民政府组成事故调查组，对事故进行了调查。这起事故的调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。

　　二、 同意《报告》对事故原因和性质的分析。当班驾驶员周双福渡江位置选择不当，航路选择错误是这起事故的直接原因。事故间接原因是：某县轮船总公司及其法人代表严重忽视安全，安全管理涣散;有关部门严重失职，安全管理和监督不力。这是一起责任事故。

　　三、 原则同意对事故有关责任人的处理意见，其中对某县交通局副局长黄家荣给予行政撤职处分的同时，应按有关规定给予其相应的党纪处分。请按干部、人事管理权限落实有关责任人员的行政处分决定;在关责任人员的党纪处理，请按照党纪有关规定办理;应由司法机关处理的关责任人员，请司法机关依法处理。

　　请公布调查处理结果，并将落实情况报国家经贸委备案。

　　四、 请认真吸取事故教训，切实落实安全生产责任制，加强交通安全管理和监督，防止发生同类事故，确保人民生命财产安全。

　　国家经济贸易委员会

　　一九九九年一月四日

　　四川省人民政府关于某县“7·12”特大沉船事故调查处理意见的报告

　　(川府[1998]53号)

　　国务院：

　　1998年7月12日，我省宜宾市某县发生一起特大沉船事故。事故发生后，省政府高度重视，迅速成立了以王金祥副省长为组长的事故调查组。目前该事故调查及善后处理工作已经结束。省政府第15次常务会议对《四川省人民政府“7·12”事故调查组关于某县“7·12”特大沉船事故调查处理意见的报告》进行了审核，同意调查组对该事故原因、性质的认定和对事故责任者的处理意见。我们将认真吸取此次事故的沉痛教训，切实抓好我省安全生产工作，确保人民生命财产安全。

　　现将《四川省人民政府“7·12”事故调查组关于某县“7·12”特大沉船事故调查报告》上报国务院，请予批复。

　　四川省人民政府

　　一九九八年十月十九日

　　四川省人民政府“7·12”事故调查组关于某县“7·12”特大沉船调查报告

　　1998年7月12日上午8时30分，四川省宾市某县发生一起渡船翻沉的特大水上交通事故。事故发生后省政府迅速成立了以王金祥副省长为组长的事故调查组，同时组织了省安全生产委员会专家组，积极开展事故调查处理和善后工作。在省、市事故调查组和专家组的共同努力下，经过现场勘察、深入企业和有关单位调查取证，查阅有关资料，并经认真分析研究，基本查明“7·12”特大翻船事故有关情况，现报告如下：

　　一、 基本情况

　　(一) 事故发生时间：1998年7月12日8时30分。

　　(二) 事故发生地点：四川省宜宾市某县县城猫儿沱渡口。

　　(三) 事故单位，某县轮船总公司。某县交通局所属集体所有制航运企业。

　　(四) 事故船舶：川江安渡0016号客渡船。1984年1月建造完成，1998年4月9日改建完工，1998年5月10日经某县船舶检验站检验并发放船舶检验证书，有效期为1999年4月8日。1996年10月由某县轮船总公司向某县港监所申请船舶登记，取得所有权证书和国籍证书，船籍港为江安。该船为横骨架式钢质船舶，总长19.62米。宽3.2米，双机双浆双舵，核定主机功率22千瓦，总吨位31吨，核定载客140人。船舶的稳性、干舷、结构强度满足规范要求，图纸、资料齐全，证书、证件均符合国家规定。

　　(五) 事故当事人：当班驾驶员周双福，男，49岁，某县轮船总公司职工，渡运公司承包人，川江安0016号客渡船承包人，持五等驾机员适任证书，有效期至2003年5月14日。当班轮机员徐勇，男，44岁，持五等司机证书，有效期至2001年1月24日。

　　(六) 伤亡情况：死亡5人，下落不明88人。

　　(七) 直接经济损失：292.4万元。

　　二、 事故经过

　　1998年7月12日上午7时50分，川江安渡0016号客渡船由周双福驾驶，由长江南岸某县江安镇官驿门码头开往北岸，此为当日第四满渡次。8时10分，渡船在北岸车渡码头上客后，上驶至第二停靠靠点令牌石装客。按常规应继续沿江岸上行至陡泥石后再横渡过江，但由于突遇水流变化，上行受阻，该船便顺势过江。渡船顺水流斜行至长江南岸重庆轮船公司宜宾分公司趸船处，调顺船身后沿在此停靠的“四川308船队”外沿向上行驶并逐步向岸边收船，在此过程中渡船尾部触碰到“四川308”船队“川甲238“驳右首部，船体向右倾斜，随即头南尾北向右翻沉(见附件：“7·12”事故环境图、航迹图、沉船过程示意图：略)。

　　事故发生后，某县委、人大、政府、政协在家领导迅速赶赴事故现场，组织有关部门紧急开展施救。宜宾市市长李敦伯等市委、市政府领导率市有关部门负责人于当日赶赴事故现场，立即成立了以市长李敦伯为组长的事故处理领导小组和以副市长曾远志为组长的事故调查组，迅速开展了清查落水失踪人员、事故善后和事故调查各项工作。

　　省政府接到事故报告后，宋宝端省长、张中伟、王金祥副省长立即就事故处理作出指示。王金祥副省长、辜仲江副秘书长率省安办、交通厅、监察厅、公安厅等有关部门领导赶赴宜宾、江安，看望慰问事故生还人员、遇难者家属和参加施救和善后工作的干部群众，对事故善后处理和调查作出了重要指示，成立了省政府“7·12”事故调查组并立即开展了事故调查工作。

　　由于事故发生后正值长江汛期，渡口封渡，通讯设施也因雷电部分受损，给事故落水失踪人员清查带来较大困难，某县委、政府为此组织了大量人力开展清查工作。到7月25日止查明，此次事故中共有139人落实水，其中44人获救生还(其中船员3人)，认领尸体5具，下落不明88人(其中：船员4人：已打捞尸体16具因高度腐烂无法认领)，其他2人(肇整者周双福下落不明，已被公安机关通缉;其妻赖景坤获救后因心脏病死亡)。

　　三、 事故原因

　　(一) 直接原因

　　按常规，该船应沿长江北岸上行至陡泥石后再横渡过江，但周双福在上行遇水变化受阻后，未采取稳住船向，待水势恢复正常后再继续上行的正确操作方法，而是顺势过江，比正常渡江位置下移近300米，导致渡船顺水流斜行至南岸重庆轮船公司宜宾分公司趸船以下，发生事故前一系列复杂情况。这一因素与事故发生具有一定关联。

　　渡船至南岸重庆轮船公司宜宾分公司趸船所泊“四川308”船队外侧时，错误选择了距船队外缘“川甲223”驳船仅2米的航路平行上驶，因距离过近，产生船吸现象，造成该船扬头困难，孕育着事故因素。

　　当渡船在被动情况下侥幸驶过“川甲223”驳后没有及时调整航向，而是错误地过早收船，导致渡船尾部触碰到“四川308”船队中驳“川甲238”右首部，发生垫尾倒头翻沉，酿成此次恶性事故。

　　因此，渡江位置选择不当和航路选择错误是此次事故发生的直接原因。

　　调查表明，上述问题的产生不是偶然的，与周双福本人重利轻责，忽视安全，冒险蛮干有直接的因果关系。

　　7月7日，首次洪峰通过江安，该段长江水位超过14米，超过了当地渡口封渡水位。周双福作为整个渡运公司承包人，通知了所辖另外两个渡口封渡停航，而他自己承包的该渡口不但不停航，而且从此日起将票价由1元提高到2元。由于水流湍急，周双福承包的川江安0016号客渡船船小，马力低，出现了在江中打转不能靠岸的险情。总公司副书记徐德洪、副经理罗禄俊等在检查中发现上述问题，要求周双福停渡，但周不从。徐、罗遂调较大的3号轮化替0016号横渡，并已行驶了两个渡次。但周双福又擅自撤下3号轮，继续使用0016号冒险渡动，孕育着严重的事故隐患。

　　(二) 间接原因

　　1. 某县轮船总公司安全生产管理涣散，今年以来取消了公司领导分管安全生产制度，公司内部领导和安全机构职责不明确，日常安全管理不落实。经理彭泽东安全生产意识十分淡薄，对公司安全生产工作很少过问。据调查，今年来公司没有明确分管安全生产工作领导，没有统一的安全生产工作部署，更没有安排布置重点时期和重点部位的安全检查和落实相应的安全防范措施;近三年公司未开过安全生产总结表彰会;承包中存在严重的以包代管现象，承包合同中安全生产要求和责任不明确，片面强调出问题由承包人负责，造成承包人不服管理，只图赚钱，忽视安全;彭泽东对今年大汛期间航运期间航运安全极不重视，7月7日县交通局召开水上安全紧急会议，彭不传达，不认真贯彻。7月7日川江安渡0016号冒险航行出现重大险情，公司副书记徐德洪、副经理罗禄俊等人制止无效后先后向其汇报，彭听后不置可否，也不采取措施进行制止、纠正，客观上助长了周双福的违章行为。某县轮船总公司及其法人代表彭泽东严重忽视安全，是造成本次事故的主要管理原因。

　　2. 某县港监所、航务所(与县渡口管理所、港口管理所合署办公)，在事故前对本县水上及渡口安全作了大量工作。但工作制度不落实，岗位职责不明确，大汛期间，特别是水位接近和超过封渡水位的非常时期，未对渡口实行严格的现场管理，对7月7日川江安渡0016号冒险航行的重大险情严重失察，使处在监督、管理部门眼皮底下的渡口、渡船处于失控、失管状态。这是导致本次事故的重要管理原因。

　　3. 某县交通局在交通安全管理方面作出了大量的工作，但对该县轮船总公司安全生产存在的严重问题严重失察，对县港监所、航务(渡口、港口)所的工作检查督促不到位，对汛期水上运输安全工作满足于一般布置和号召，缺乏明确具体的要求，检查督促不力。这也是导致本次事故的重要管理原因。

　　4. 某县人民政府对今年安全生产工作进行了多次部署和强调，但对汛期水上交通安全问题估计不足，缺乏明确的工作制度、巡视检查制度，对汛期水情通报和紧急汛情的发布不及时、不规范、不落实，对县交通局、防汛办等部门的工作检查督促不力，对县轮船总公司安全生产存在的严重问题失察。安全生产工作在一定程度上存在职责不清、关系不顺的现象，“谁主管、谁负责”的原则未落到实处。这也是导致事故发生的一个管理原因。

　　四、 责任划分和对责任人的处理建议

　　(一) 周双福，川江安渡0016号客渡船承包人、当班驾驶员，对此次事故负全部直接责任，沉船后下落不明，已由公安机关通缉。

　　(二) 彭泽东，某县轮船总公司经理、法人代表，对本次事故负主要管理责任，建议开除公职，开除党籍，请司法机关追究刑事责任。

　　(三) 对其他人员的责任划分，按照《中国共产党纪律处分条例》和《四川省监察厅、四川省安全生产委员会关于特大事故责任人员行政处分暂行规定》，提出如下处理建议：

　　1. 徐德洪，中共某县轮船总公司支部副书记，原分管总公司安全生产工作，今年起分管公司老旧船舶;罗禄俊，某县轮船总公司副经理，分管公司老旧船舶。对分管范围内安全管理规定不健全，安全生产职责不明确，工作制度不落实的问题，没有采取相应措施加以解决。对7月7日川江安渡0016号客渡船出现重大险情制止纠正不力，在向彭泽东报告后未受重视的情况下，未及时向有关部门反映，对本次事故应负重要管理责任。建议给予徐德洪党内留党查看一年的处分;给予罗禄俊撤销某县轮船总公司副经理职务和开除党籍处分。

　　2. 王俊，某县航务(渡口、港口管理)所所长。对猫儿沱渡口现场管理不严，从1997年9月9日至1998年7月16日长达10个月时间里，对渡口现场管理情况未作记载，对本次事故应负主要管理责任，建议给予行政撤职和开除党籍处分。

　　3. 侯俊光，某县港监所所长，1998年7月5日起主持工作。汛期到来后没有组织加强猫儿沱渡口现场监督，对本次事故应负监督管理责任，建议给予行政记大过处分。

　　4. 朱金华，某县交通局安全保卫股股长。对上级有关安全生产工作的指示没有督促下属单位认真贯彻执行，对下属航运企业安全生产工作不落实的问题和存在的严重隐患没有及时发现、纠正和报告，应负本次事故重要管理责任，建议给予行政撤职和党内留党查看一年的处分。

　　5. 陈安明，某县交通局局长、党委书记;黄家荣，某县交通局副局长，分管安全生产。对本系统水上安全工作一般布置，缺乏深入细致的检查督促和具体落实的工作要求，7月7日进入大汛，县交通局及其下属管理部门未对航运安全进行严格地检查巡视，对川江安渡0016号出现的重大险情无所知晓，对所属轮船公司及其法人代表严重忽视安全，安全管理混乱，安全制度不落实的情况严重失察，应对本次事故负重要管理责任。建议撤销陈安明某县交通局局长、党委书记职务;撤销黄家荣某县交通局副局长职务。

　　6. 刘贤高，某县水电局副局长兼县防洪办主任。对本职工作不熟悉，责任心不强，对县防洪办的工作缺乏严格管理和制度规范。7月11日至12日，某县境内长江水位上涨至13.6米，达到防洪警戒水位，县防洪办未及时向县政府报告汛情，也未通知有关方面加强防范，对上述问题刘贤高应负主要管理责任，建议给予行政撤职和党内留党查看一年的处分。

　　7. 陈开鹏，中共某县委常委、某县人民政府副县长，分管县交通局。对“谁主管，谁负责”的安全生产领导职责不清楚，对交通安全工作检查督促不力，对县轮船总公司安全生产存在的严重问题和县交通部门安全生产工作不落实的问题失察，应对本次事故负主要领导责任，建议给予撤销中共某县委党委、某县人民政府副县长职务处分。

　　8. 李尔林，某县人民政府副县长，县安全生产委员副主任。在7月7日长江第一次洪峰到达江安后，没有及时加强对水上交通安全的检查、督促，应对本次事故负重要领导责任，建议给予行政降级处分，免去某县人民政府副县长职务。

　　9. 余江，某县人民政府副县长，县防汛抗旱指挥部常务副指挥长，分管县防洪办。对县防洪办工作督促检查不力，未能督促防洪办随时掌握并及时报告和通报水情变化，应对本次事故负一定领导责任，建议给予行政记大过处分。

　　10. 杨光华，中共某县委副书记、某县人民政府县长，对本次事故负领导责任，建议给予行政记过处分。

　　11. 朱雅冀，宜宾市交通局局长，对本次事故应负领导责任，建议给予行政记过处分。

　　12. 曾远志，宜宾市人民政府副市长，分管工交生产和安全生产工作等，对本次事故应负领导责任，建议给予行政警告处分。

　　(四) 对某县轮船总公司安全保卫科科长黄顺平、副科长夏国琼和县航务所有关具体工作人员的责任问题，建设由某县人民政府、某县轮船总公司给予相应处分。

　　(五) 建议责成中共某县委、某县人民政府向宜宾市委、市政府作出深刻检查;责成宜宾市人民政府向省人民政府作出深刻检查。(宜宾市政府已于7月19日以宜府[1998]35号文向省政府报送了检查，8月28日宜宾市委、市政府又以宜委[1998]61号向省委、省政府上报了《中共宜宾市委、宜宾市人民政府关于某县“7·12”特大翻船事故的检查》)。

　　五、 下一步的改进措施

　　某县“7·12”特大翻船事故是我省多年来最大的一次事故，死亡和下落不明人员之多是我省罕见的。暴露出某县轮船总公司安全生产及某县水上交通安全方面存在的严重问题，反映出我省安全生产工作在最基层，也是最关键的环节上还没有真正落实。特别是企业、基层政府和管理监督部门在重点部位和重点时期的安全生产管理监督存在的重大疏漏。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，对当前我省安全生产工作提出以下改进措施：

　　(一) 我省各地、各有关部门和单位要高度重视水上交通安全，加强领导，落实责任，排除隐患。全省各地、各行业立即对安全生产措施落实情况进行一次认真的检查整顿。

　　(二) 认真抓好安全生产责任制的落实。水陆运输企业要加强对车、船驾驶人员的管理，抓好操作技能和职业道德培训教育，严格规章制度，杜绝以包代管。有关管理和监督部门要将督促企业落实安全生产责任作为今后一段时期的工作重点

　　(三) 严肃处理重特大事故，发生一次死亡十人以上责任事故后，对直接责任者、业主、业主的主管部门和执法不严、存在失职行为的执法监督部门都要严肃追究责任，触犯刑律的要坚决依法惩处。

　　(四) 加强渡口安全管理，逐渡划定封渡水位和渡运安全警戒水位，当水位达到渡运安全警戒水位时，渡运船舶应至少减载30%。在渡口两岸显著位置设置永留久性《渡口守则》和告示牌，所有渡船必须在船上显著位置标明额定载客人数。

　　(五) 交通部门对客渡船平均载客面积和功率配置进行研究，提出适合我省省情和河流特点和客渡船平均载客面积和功率配置。

　　附件：

　　一、 四川省人民政府某县“7·12”事故调查组成员名单(略)

　　二、 某县“7·12”事故现场环境照片(略)

　　三、 某县“7·12”事故航迹示意图(略)

　　四、 某县“7·12”事故沉船过程示意图(略)

　　五、 四川省安全生产委员会某县“7·12”事故专家组技术鉴定报告

　　六、 某县“7·12”事故死亡和下落不明人员名单(略)

　　四川省人民政府某县“7·12”事故调查组

　　一九九八年九月十八日

　　附件五：

　　四川省安全生产委员会某县“7·12”事故专家组技术鉴定报告

　　1998年7月12日上午8时30分，某县轮船公司“川江安渡0016”渡船由江安北岸令牌石摆渡到南岸后，因与重庆轮船公司宜宾分公司江安趸船外停靠的“四川308”船队横距过近，收船过早，致使渡船垫尾倒头，迅即沉没在该船队内舷驳“川甲211”和趸船的首部，造成死亡5人，失踪88人的特别重大沉船事故。

　　事故发生后，某县县委、政府领导迅速带领交通、公安、安办、港监、航务及轮船公司等单位组织打捞施救。宜宾市委副书记、市长李敦伯，市委副书记尹德宏，市委常委、市委秘书长王七章，市政府副市长曾远志以及市交通、公安、安办、港监、航务等部门领导立即赶赴现场，组成“7·12”事故调查处理领导小组。省政府副省长王金祥、副秘书长幸仲江带领省安办主任陈璞、交通厅副厅长刘晓峰、公安厅副厅长汤留生、监察厅副厅长曾祥禄以及省港监局的领导同志也赶赴现场协助宜宾调查处理。

　　为了准确、公正、客观地调查、分析、处理江安“7·12”特别重大沉船事故，本着对国家、对人民负责的态度，7月20日省安全生产委员会决定成立了以代朝忠同志为组长的专家组对事故进行科学、公正鉴定。

　　专家组以对人民高度负责的精神，以认真负责、科学严谨、实事求是的态度开展工作，经过了现场勘查，查阅了大量证词、图纸、资料、技术文件和档案材料以及证书、证件，对船舶的稳性、结构强度等重要数据进行了核算，并深入到企业和政府有关单位进行调查，对各项细节进行认真分析、查证和科学鉴定。现将技术鉴定报告如下：

　　一、 基本情况

　　(一) 船舶基本情况

　　“川江安渡0016”渡船，1984年1月1日建造完工，1998年4月9日改建完工，1998年5月10日经某县船舶检验站检验并发放船舶检验证书。该船为横骨架式钢质船舶，总长19.62米，两柱间长18.6米，型深1米，型宽3.2米，核定航区为C级航区、J2级航段，核定干舷400毫米，双机双桨双舵，核定主机功率22kW，总吨位为31总吨，核定载客140人，检验证书有效期至1999年4月8日。

　　该船1996年10月由某县轮船公司向江安港监所申请船舶登记并取得所有权和国籍证书，船籍港为江安。

　　船舶的稳性、干舷、结构强度经计算满足“规范”要求，船舶图纸、资料齐全，证书、证件均符合国家规定。因此，“川江安渡0016”客渡船处于适航状态。

　　(二) 事故当事人

　　当班驾驶员周双福，男，49，某县轮船公司职工，1984年12月经考试合格取得驾机员证书，1993年换发五等驾机员适任证书，1998年5月15日进行年审、换证，证书有效期至2003年5月14日。

　　当班轮机员徐勇，男，44岁，某县轮船公司职工，1996年1月25日考试合格取得五等司机证书，1998年4月年审合格，证书有效期2001年1月24日。

　　以上两名当班船员的报考、考试、发证均符合国家规定，因此所持证属合法有效适任。

　　(三) 事故航段、航道、水位、气象情况

　　事故航段地处长江某县城水域，距宜宾69公里，江安车渡航段，事故发生时该航道宽为约600米，因受长宁河(育江)的出水影响，车渡以上般段有两个主流，一是在距北岸200米处一带，另一主流在距南岸约80米处一带，“四川308”船队前面水域在当时当地重轮司趸船水位是13.6米时(封渡水位14米)有内拖水，船队外4米至6米有较缓水流。北岸令牌石处因受水下礁石影响，流态不稳。7月12日上午8时，天空状况为透光高积云，静风无雨，有效能见度为6000米，整个上午气象条件良好。

　　(四) 事故装载、死亡及直接经济损失

　　经查实“川江安渡0016”渡船核定载客140人，事故前共载客130人，船员9名，全船共载139人，事故发生后45 人获救(其中船员3人)，5人死亡，89人失踪(其中船员6人)。据初步测算，船舶沉没全损折价3万元，旅客随身携带财物总值2万元，打捞施救费5.3万元，伤病医疗费3.1万元，死亡赔偿费279万元，此次事故直接经济损失共计292.4万元。

　　二、 事故经过

　　1998年7月12日上午8时10分，“川江安渡0016”客渡船由周双福驾驶，在长江北岸江安车渡码头上了6人后，上驶至第二停靠点令牌石装客，约8时20分该船共载客130人，船员9人，从令牌石眼凼退出上行，船头搭流水后突遇令牌石水下礁石引起的水流变化的影响，船身下坐，顺势横越过河至南岸重庆轮船公司宜宾分公司趸船停靠的“四川308”船队外沿，调顺船身后距船队外侧仅有两米左右的横距，保持平行船队向上游行驶，当船舶驶过右边驳“川甲223”后向内收船，并沿船队首驳“川甲238”外侧继续上驶。此时“四川308”船队大副发现后，立即用高音嗽叭警告当事船舶危险。当事船舶行至“川甲238”驳首时，用左舵收船时，致使本船的左尾部触碰到“川甲238”驳右首部后向左倒头，船体向右倾斜，向下漂流横至趸船与内舷驳“川甲211”驳首部，头南尾北向右翻沉，船上人员全部落水。

　　三、 事故原因分析

　　(一) 该船从令牌石上行开往陡泥石，船头搭流水后突遇令牌石水下礁石引起的水流变化的影响，船身下坐，经现场目击者所言和调查取证后分析此时只要稳住船向待水恢复正常后，即能上驶通过令牌石到达陡泥石，但该船却借势过河驶向南岸。

　　(二) 当班驾驶员周双福将船从北岸摆到南岸顺船身至“四川308”船队外侧时，没有认清在13.6米水位的情况下，此处水流受前方蛤蟆石斜流水的影响，流速较大，错误选择了距船队外侧“川甲223”驳船仅有两米左右的航路上驶，而且取与驳船平行航行，根据流体力学原则，过水断面减小其流速增加，断面内的压力减小，此时“川江安渡0016”渡船两舷侧形成压力差，出现“船吸”现象，造成该船扬头困难的被动局面。

　　根据事故发生当时的环境和水流势态分析，周双福如选择距“川甲223”驳4米以上的较缓水域上行，不会出现受船吸影响而扬头困难的被动局面。因此选择航路不当是发生事故的原因之一。

　　(三)当班驾驶员周双福在被动局面的情况下，侥幸驶过“川甲223”驳后，没有及时调整船向，扬头摆脱驳船首部的强流水域，而是错误估计本船的航行速度，向内收一船位与船队首驳“川甲238”横距过近，在本船尾部还没有驶过“川甲238”首部时，周双福双向内收船位，由于此处水流湍急，并伴有较强的内拖水，致使尾部触碰到“川甲238”驳右首部后，向左倒头，船体向右倾斜，向下漂流横至趸船与内舷驳“川甲211”驳首部后翻沉。

　　驾驶员周双福错误估计本船航速，在没有完全让清停靠船队的情况下，过早收船，致使船舶发生垫尾倒头翻沉。因此，周双福收船过早是发生事故的主要原因。

　　四、 事故责任认定

　　“7·12”特大水上交通事故值班驾驶员周双福，驾驶“川江安渡0016”客渡船由于选择航路不当和错误估计船舶的航行速度，没有留足与停靠在趸船上的“四川308”船队的安全距离，收船过早，造成船舶发生垫尾倒头翻沉的特大沉船事故，这是一起典型的因操作不当而发生的人为责任事故，周双福应负本次事故的全部责任。

　　五、本次事故应吸取的教训

　　(一) 这次事故反映出企业安全责任制不落实，防汛安全规章制度不健全，以包代管，重效益轻安全，企业领导安全管理不力，驾引人员安全意识淡薄，驾驶员在洪水期间只顾赚钱忽视安全，导致发生这次特别重大沉船事故。

　　(二) 企业只重眼前利益，未参加船舶、旅客意外伤害险，事故发生后给政府和社会造成巨大压力。

　　(三) 政府有关部门的防洪安全管理措施和水情传递存在问题。对渡口停航封渡水位，某县政府和管理部门做了一些工作，虽然设定了停航封渡水位，但停航封渡水位管理不规范、不落实。

　　六、几点建议

　　(一) 宜宾市人民政府要深刻吸取“7·12”事故的沉痛教训，按照省委、省政府对这次事故指示精神，要求各级人民政府以高度的政治敏感性将安全管理工作纳入重要议事日程，层层落实安全管理责任，特别是在当前企业转制过程中，防止重效益轻安全的错误倾向。

　　(二) 加大宣传力度，通过各种形式广为宣传事故案例，组织企业、船舶所有人、经营人和群众认真学习事故案例，引以为鉴，提高各组领导、从业人员和广大群众的安全意识。

　　(三) 开展一次安全大检查，重点检查企业的安全管理措施、船舶的安全状况、从业人员的安全意识，对不合格船舶进行认真整改，整改不合格的坚决不准航行。

　　(四) 加强停航封渡水位的管理，立即根据各地生产和人民群众的需要，由政府牵头，认真调查研究，在保障安全的前提下，科学地、实事求是地制定停航封渡水位。

　　(五) 交通主管部门应加强对航运企业安全管理，突出抓好季节性安全管理工作，组织港监、航务、渡管等部门深入到渡口逐船逐渡检查，对存在的安全隐患必须限期整改，加强现场监督，严禁超载等违章摆渡。

　　(六) 县(区)、乡(镇)人民政府应进一步贯彻落实省府43号令，落实管理责任，加强对乡镇船舶的安全管理。

　　(七) 防洪、水文等部门应本着对国家和人民生命财产负责的精神，洪汛期应及时向有关单位传递水情，以保证洪期安全。

　　附：四川省安全生产委员会某县“7·12”事故专家组成员名单(略)

　　四川省安全生产委员会某县“7·12”事故专家组

　　一九九八年七月二十三日