1994年2月1日19时55分，四川省重庆轮船乐山分公司“川运21”轮和重庆长江轮船公司“长江02023”船队，在长江上游万县港区水域上驶过程中相遇后发生碰撞。“川运21”轮碰撞后不到30秒钟即翻沉。从售票处查实，“川运21”轮船上乘客(不包括乘客所带小孩和沿程该下而未下者)和船员149人全部落水，77人获救生还，死亡1人，其余71人下落不明。“长江02023”船队散队，轻度受损。事故直接经济损失约350万元。

　　1月31日19时，“川运21”轮目宜昌启航，次日抵力县港中心，囤船下客后续航。因有几名旅客漏下，与左岩旅游码头上停靠的“东方之星”轮联系，并靠上该轮外档，让漏下的旅客下船。2月1日19时52分，“川运21”轮离开“东方之星”轮，顺左岩上驶至万县港第12码头中部。19时53分，因忽视了望，挂舵工突然发现沿千斤石上行的航队方向有船，当班大副发现探照灯柱时，已来不及避让，这时19时55分，左舷中后部和“长江02023”船队的“甲0533”驳右首部碰撞，随即翻沉。

　　2月1日19时24分，“长江02023”船队自万县港磨礅石泊位启航，离泊后由钟鼓沱过河至徐花，沿右岩驶至陈家坝;19时35分，至峨媚碛开常车;19时50分平盘盘石;19时52分约45米横距平千斤石尾，艏向挂望于石红浮，风左岩旅游船吗头附近有小客班轮上驶;19时53分见小客班轮在第12码头囤船中部有过河趋势，后用探照灯照“甲0533”驳首部提醒过河小客班轮，再慢车、停车，用左舵避让;19时55分，右首的“甲0533”驳右首部和小客班轮，“川运21”轮左舷中后部机舱与女厕所之间部位碰撞。随后“川运21”轮翻沉，船队散队，拖轮鸣求救汽笛、揿警铃、抛救生衣和救生圈救助“川运21”轮落水的旅客和船员，通过港调，报告港监请求救助。

　　经调查，事故原因是：

　　(一)双方过失

　　1.“川运21”轮过失

　　(1)过河前没有观察航道情况和周围环境，也没按规定鸣放声号，不顾是否有碍他船航行而盲目过河。

　　(2)没有保持正规了望，直至碰撞在即才发现“长江02023”船队。

　　(3)没有使用安全航速。

　　(4)由于没有保持正规了望，也没有使用安全航道，对碰撞危险和局面心中无数，没有采取有效的避让措施。

　　2.“长江02023”船队过失

　　(1)未注意安全航速。

　　(2)对“川运21”轮与本船可能构成的局面和碰撞危险估计不足，在紧迫局面的情况下，没有有效地利用车舵避让。

　　(二)事故原因

　　当事两船的船舶技术状况、船员资格及装载情况都不存在问题，均处于适航状态。在紧迫局面的构成过程中，“长江02023”船队屑顺航道正常的上行船，“川运21”轮屑横越过河船。按照《内规》第二章第二节关于机动船横越的航行和避碰行动原则的规定，“机动船在横越前，当班驾驶员只看前方，根本没观察左舷情况，也没有这种意识。在不鸣放声号提示周围船舶注意的情况下过阿，完全没有尽到横越船的义务，这是导致紧迫局面构成和碰撞事故发生的主要直接原因。“川运21”轮在整个过河过程中，没有保持正规了望和使用安全航速，致使发现“长江02023”船队时已难以采取避让措施，也是导致碰撞发生的直接原因之一。“长江02023”船队在发现“川运21”轮及其动态的情况下，时局面的碰撞危险估计判断不够充分，没有使用安全航速，避碰措施不够及时、有效，也是构成紧迫局面和碰撞危险的直接原因之一，是导致碰撞事故发生的次要原因。

　　—次事故多种原因

　　“川运21”轮是导致事故发生的主要原因方面，负有主要责任，“长江02023”船队是导致事故发生的次要原因方面，负有次要责任。双方责任差距较大。鉴于这是一起重大的责任事故，有关部门责成：

　　1.两船公司及其上级公司、上级主管部门分别对事故直接责任者及负有领导和管理责任的人员提出行政处分意见，并按干部管理权限上报审批;对负有主要直接责任者是否构成刑事责任，由司法机关确定。

　　2.港监部门对当事持证责任船员依法给予处罚。

　　除直接原因外，也存在一些间接原因，同时暴露出公司安全管理方面的一些问题，值得吸取教训。

　　这起事故的直接原因说明当事双方当班驾驶员素质较差，责任心不强，安全意识淡薄。除直接原因外，也存在一些间接原因，同时暴露出公司安全管理方面的一些问题，值得吸取教训。

　　1.规章制度执行不严。如“川运21”轮离码头和横越前不鸣放声号，航行中不记车钟记录、航行日志和轮机日志。“长江02023”船队船长在港区内提前交班，航行中车钟记录、轮机日志和航行日志记载不全、不规范。

　　2.公司安全管理和平时督促、检查不力。如川运21”轮有公司安全检查组在船，但对于船舶安全航行中存在的问题没有发现和纠正，船舶依然违章过河和随意靠泊;省港监有规定持证船员不应同时调动，而船上的船长、大副都刚上客货轮操作两个月左右，而且只管操作、不负责管理。说明船舶领导和公司缺乏严格管理督促检查。“长江02023”船队航地日志等薄册记载不规范的问题公司已经检查发现，但至今没有纠正。

　　3.安全意识和职业道德教育需要加强。“长江02023”轮船长在事故发生后只采取了其它措施而没有采取措施放救生艇救落水人员;当班三副没有在紧迫局面构成过程中提醒当班大副采取应急措施。“川运21”轮副班舵工靠离码头时不协助了望而承担系解缆操作。

　　鉴于两船所属公司不同程度地存在安全管理问题，建议提请两公司及其上级公司以此事故为教训，按照“三不放过”的原则认真、严肃总结，举一反三地提出改进安全管理的措施和意见，并认真落实。