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大连重型机器厂会议室屋盖塌落(1990年)

一.事故概况及经过
  1990年2月16日16时20分,大连重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失3000000元。
  事故发生后,由国家劳动部、机电部,辽宁省劳动局、总工会、检察院、计委、建委、机械委,以及大连市有关单位组成的大连市政府事故调查组,对事故进行了调查分析,认定这是一起因严重违反设计规范、施工中管理混乱而造成的重大责任事故。
  大连重型机器厂计量处办公楼是1939年设计,1960年建成。1987年该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东倾,长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。屋顶共五榀梭形轻型钢屋架,两端采用平板支座与墙体连接,轻钢龙骨纸面石膏板吊顶,屋面板上设炉渣保温层、水泥砂浆找平层和三粘四油防水层。
  1987年1月,大连重型机器厂将接层工程列入计划,并将接层工程的设计任务交本厂基建处设计室,由设计室主任娄某负责,娄某自己承担了该工程建筑及结构设计,建设任务交基建处工程科科长黄某为工程负责人,科测量员阎某为工地甲方代表。施工单位是大连市一建七工区,由工长王某负责。该工程从1987年2月中旬动工,5月25日竣工,7月14日投入使用。
  1990年2月16日,该厂党委在计量处四楼会议室举办本年度第一期业余党训班。15时40分,参加培训的党员陆续进入会议室开始上课,16时20分许,会议室的屋盖突然塌落,有305人遇险。
  二.事故原因分析
  1.梭形轻型钢屋架设计上误算。
  原钢屋架结构设计计算书中,在验算上弦4号杆和下弦9号杆时,由于单位换算和取值等错误,致使这两个杆的应力值明显超出国家技术规范的容许应力;对腹杆的验算,除12号杆验算错误,对其它杆件均未验算,恰恰是14号腹杆(受压杆件)的应力值大大超过规范容许应力,超过屈服强度接近极限强度。经现场勘察和技术鉴定,由于会议室第三榀(处于中间)屋架北端14号腹杆首先压曲失稳破坏,引起其它杆件的陆续失隐破坏,使整榀屋架在乎面内破坏。由于第三榀屋架的首先破坏并塌落,牵动其他屋架随即破坏和整体屋盖塌落。
  2.施工中屋面重量过量增加。
  施工单位没有完全按图纸施工,改设了屋面干铺炉渣保温层,违反国家颁发的《建筑安装工程施工验收技术规范》;加厚了水泥砂浆找平层,增加了屋面荷重,加速了钢屋架的破坏。
  3.建设单位管理混乱。
  建设单位在开工前没有按照基本建设程序办理建设计划、规划审批、施工执照,原建筑物接层技术鉴定报告等审批手续;没有到市工程质量监督部门注册登记,指派的工地代表对工程质量监督检查不力,工程竣工后未组织全面验收就交付使用。
  三.对事故责任者的处理
  1.设计室主任娄某,一建七工区工长王某,基建处处长刘某,对这起事故,分别负有直接责任和直接领导责任,均已构成犯罪,由司法部门依法追究刑事责任。
  2.基建处测量员阎某,是领导指派他到工地是监督乙方按图施工,而他却没有尽到责任,对屋面改设干铺炉渣保温层和加厚水泥砂浆找平层不检查,而且在验收记录上签署了“按图施工”。有严重的失职行为,对该起事故应负主要责任,给予留用察看两年处分。
  3.主管基建的副总工程师殷某,一建七工区技术副主任娄某,曲某,基建处工程科科长黄某,对该起事故分别负有不同的领导责任,均给予行政撤职处分。
  4.对厂长刘某、基建处副处长修某,一建七工区质量检查股负责人唐某、一建质量检查科科长卢某、一建公司经理候某,分别被给予行政记大过处分。
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