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中国核工业集团794矿“4.6”有害气体中毒事故分析


一、企业概况
794矿地处陕西省蓝田县辋川乡境内,距蓝田县城13公里,距西安市60公里。始建于1971年初,1993年正式投产。是核工业集团矿冶局下属的铀矿山。设计矿石年生产能力为4万吨。现已建成采矿、堆浸、地浸及水冶生产为一体的新型铀矿山企业。生产111号产品(产量自1998年45吨上升到2001年的75吨,今年计划生产90吨)。截止2001年底,794矿资产总额为8109万元,职工总数938人,在职为468人,内退、下岗、离退休470人。1999年以前每年亏损,自2000年起已扭亏为盈。

二、事故经过
2002年4月3日凌晨2时20分,794矿二区七中段7-1-1采场进行大爆破作业,装药量为8067kg。整个爆破工作进展顺利。从4月3日至4月6日,井下所有作业面都停止作业。
2002年4月6日晨7时30分,二工区三队职工6人、民工1人,前往十中段独头进行正常作业,先期到达十中段的5人,走在前面的3人被炮烟熏倒,走在后面的2人(其中民工1人)也感觉不行了,要往回返,被后到的2人救上八中段。
这次事故共死亡12人,其中9人为营救人员。

三、有关方面采取的措施
事故发生后,陕西省人民政府向国务院进行了报告。吴邦国副总理于事发当晚11点对此事故进行了批示。巩德顺副省长带领有关部门赶赴现场,并与国防科工委副主任张广钦商定,于4月7日成立了事故调查处理小组。4月9日上午召开了事故通报电话会,张广钦副主任及核工业集团李定凡总经理通报了794矿的事故情况并要求全系统进行全面安全生产检查,确保安全生产。

四、事故的性质
经调查了解,此次事故前3名死亡职工在放炮后未进行通风的情况下进入工作面作业,造成炮烟中毒,属违章指挥。而后9人盲目进入危险区域进行抢救工作,属各级领导制止不力而扩大了伤亡。因此,这是一起责任事故。

五、初步发现管理上存在的问题
(一)重点放在放射性的防护方面,忽视了有毒气体的防护。
(二)安全管理渠道不畅通,对班组安全活动提出的隐患及炮烟问题没能引起足够的重视。
(三)安全生产规章制度落实情况很差,有章不循,违章作业时有发生,对违章现象缺乏管理,整改措施不落实。
(四)井下通风管理不善。两台主要风机均因缺陷不能正常启动,且风机没有专人负责管理。
(五)应急措施不当。事故后,现场指挥没按预案规定的程序进行抢救,抢救现场混乱,指挥不力。紧急重大情况工作小组没配备必要的器材,平时也没有组织应急演习,对突发事故毫无准备。
另外,全总调查人员向领导小组提出以下问题,请核工业集团斟酌:
(一)在井下通风系统全部瘫痪的时候,安排进行大爆破作业,根本不可能执行“放炮后加强通风”的规定。本身属于违章指挥,存在重生产、轻安全的思想。
(二)通过调查发现,794矿在安全生产管理方面存在大量漏洞,但甘肃矿冶局作为794矿的上级主管部门,平时对该矿如何进行管理。

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