2003年12月27日，阿拉善左旗蒙西煤炭工业公司青岭煤矿发生一起重大瓦斯燃烧事故，死亡4人、重伤2人。直接经济损失70万元。

一、事故概况
1.发生事故的时间：2003年12月27日10时20分。
2.发生事故的地点：掘进工作面。
3.事故类别：瓦斯燃烧事故。
4.事故性质：重大责任事故。

二、矿井基本概况
青岭煤矿位于阿拉善左旗温都尔勒图镇（黑山地区），距离阿拉善左旗巴彦浩特约300公里，距离乌海市500公里。该矿企业性质为国有，隶属于内蒙古信托投资公司，设计生产能力9万吨/年，井田面积0.379M2。该矿所采煤层为14号层，煤厚2米左右，煤层倾角为60°。该矿瓦斯等级为高瓦斯矿井。
该矿现有2个斜井（一个回风斜井、一个轨道提升井），斜井斜长均为200多米，坡度25°左右，矿井通风方式采用抽出式通风，主扇为11KW的风机，掘进通风使用2台局部扇风机，功率分别为11KW和2.2KW。
内蒙古蒙西煤炭工业公司成立于1994年初，为内蒙古信托投资公司全资子公司。内蒙古蒙西煤炭工业公司青岭煤矿及内蒙古阿拉善金鑫开发有限责任公司为内蒙古蒙西煤炭工业公司全资子公司。2001年3月15日，内蒙古信托投资公司撤销了蒙西煤炭工业公司，将蒙西煤炭工业公司所属金鑫矿产开发有限责任公司收归内蒙信托投资公司管理，并决定将青岭煤矿交金鑫开发有限责任公司代管。2002年7月23日，信托投资公司转让金鑫开发有限责任公司，青岭煤矿权益收归内蒙信托投资公司，青岭煤矿由公司审计部代管。2003年2月14日，公司决定将青岭煤矿交公司资产管理部管理。
2001年6月，金鑫开发有限责任公司代管青岭煤矿期间，当时的法人代表刁瑞成与北京瑞华德科贸有限责任公司代表张运昌签定《租赁承包合同》，将青岭煤矿交瑞华德科贸有限责任公司经营，瑞华德科贸有限责任公司又将青岭煤矿转包给甘肃省武威市华金矿业有限责任公司代表张其泰。2003年7月，内蒙古信托投资公司决定将煤矿整体转让，并与张其泰签订《青岭煤矿整体转让协议》，2003年9月，因种种原因，内蒙古信托投资公司又决定终止《青岭煤矿整体转让协议》，并向阿左旗煤炭管理部门出具申请封停青岭煤矿的函。
2003年10月18日，张其泰将青岭煤矿转包给辛玉忠，并签定了生产承包协议。

三、事故经过与抢险救灾过程
2003年12月27日10时左右，青岭煤矿夜班工人和早班工人正在井下掘进工作面办理交接手续，夜班工人正准备升井，而早班工也相继到达掘进巷道内，两班工人在掘进工作面的巷道内相遇，约10时20分，安全生产副矿长刘永增在走到距离掘进头15米的一盲巷处，发现煤电钻电缆搭在轨道上影响过矿车，他便将电缆向巷道的一侧拖动，此时在刘永增身旁的带班班长张仁福（事故中受重伤）看到在电缆与轨道接触处突然产生一股火焰，之后他便失去知觉，过了一会儿，他醒来了，听到刘永增身上的瓦斯报警仪仍发出报警声，他艰难地爬到车场内脱险。与此同时，在地面煤台处的翻车工李启贵和在井口附近的其他工人看到从主井和风井井口均冒出黑烟。至此，井下有12名工人生死不明。事故发生后，该矿技术员耿学勤、瓦检员狄正卫配带自救器立即组织工人入井抢救，他们一边用新风筒向掘进巷内恢复通风，一边救人，于当日13时，将6名受伤及4名遇难人员全部救出地面，并将受伤人员送往甘肃省景泰县医院进行抢救，期间，该矿将事故情况上报了阿左旗煤炭管理部门，之后逐级将事故上报了有关部门。
当日到达事故现场的有关部门在了解事故的基本情况后，成立了由阿拉善盟行政公署副秘书长姚学峰任组长的青岭煤矿12.27瓦斯事故调查领导小组，下设两个组（事故调查组、善后处理组）立即展开工作。
救护队于当日18时30分第一次入井对事故现场进行初步侦察，并进一步恢复了矿井的通风系统，测得井下事故巷道内无CO，CH4含量0.7%。
12月28日早上，各有关部领导分别到医院看望了受伤人员其家属，下午16时，事故调查组成员在救护队员的监护下入井对事故现场进行了勘查，勘查情况见事故技术鉴定报告。　

四、事故原因分析
（一）直接原因分析：
1．该矿为高瓦斯矿井，因局扇风筒漏风严重，掘进工作面有效风量不足，造成掘进工作面瓦斯积聚超限。
2．该矿掘井工作面内煤电钻电缆严重失爆，工人在拖动煤电钻电缆时，产生电火花点燃积聚的瓦斯。
（二）间接原因分析：
1．该矿拒不执行有关部门下达的停产指令，擅自组织生产。
2．该矿安全生产管理非常混乱，表现为⑴该矿的主管部门内蒙古信托投资公司对矿井的管理失控；⑵矿井被层层转包、转让，现场安全生产管理人员已是第四方承包人；⑶矿方未组织工人进行培训，矿长及特种作业人员均未取得操作资格证书；⑷不执行瓦斯检查制度，在巷道内瓦斯超限的情况下，未采取任何安全措施；⑸对井下电器设备不进行定期的维修，煤电钻电缆严重失爆；⑹对矿井通风及通风设备的管理不善，掘进巷内有盲巷未通风，局扇风筒漏风严重、工作面有效风量严重不足。
3．该矿分管安全生产及瓦斯检查的副矿长安全知识缺乏，安全意识差，在工作面风量不足、瓦斯严重超限的情况下，违章指挥工人入井作业，没有采取停电撤人、排放瓦斯的措施。
4．阿拉善左旗煤炭局对该矿监督管理不力，对该矿存在的隶属关系混乱、安全管理混乱、管理人员和特种作业人员无证上岗等问题虽已发现，但制止、落实不到位，没有彻底停止该矿的生产作业。

五、事故教训及防范措施
本起事故是由于矿井层层转包、承包给不具备资质的人员进行生产，管理人员素质低，安全意识差，违章指挥、违章作业等原因造成的。事故教训非常深刻。现提出防范措施如下：
1.加强对青岭煤矿的停产监督，吊扣其有关证照。
2.进一步加强对煤矿的安全监督检查和安全管理，杜绝将煤矿层层转包、承包、转让给不具备相应资质的人员进行生产的违法行为。
3.每个矿井必须具备有符合条件的安全管理机构，建立、健全安全生产责任制，必须聘用一名具备中专以上文化程度的工程技术人员负责矿井安全、技术管理，持证的特种作业人员数量必须符合要求。
4.对暂无符合条件的安全管理机构或特种作业人员数量不足，不具备安全生产条件的煤矿，有关部门应加强对这些矿井的监督管理，责令坚决停产，建议将煤矿的有关证照暂扣或吊扣在有关部门保存。