一、 事故概况及经过
潘西煤矿位于新汶矿务局莱芜煤田东部，1960年投产，设计能力为30万吨／年。矿井为斜井多水平中央石门开拓方式，主井为箕斗提升，副井为一吨串车提升。通风方式为多风井分区式。该矿现有三个采区，共三个回采工作面，十个掘进头。煤尘爆炸指数为33．72％—40. 83％，煤层有自燃发火性，矿井属于低沼气矿井。
这次瓦斯爆炸事故发生于1990年7月13日23时，—350米水平后二采区西翼F7断层西块段。1989年8月，矿井瓦斯鉴定F7块段沼气相对涌出量为每吨1．19立方米。事故前，F7块断区内有三个区队工作、采煤二区在2192工作面生产，掘进三区三队在2191工作面开掘切眼，预备队在辅助运输机上出修复巷道。有两台11KW局扇工作，一台向辅助运输机上山巷修复地点供风，—台向219l上面切眼掘进头和辅助上山段供风。7月12日7时，通风正常，2191切眼实测沼气浓度为0．14％。辅助轨道上山段为0.16％。7月12日8时左右，辅助轨道上山和2191工作面副巷交岔口处冒顶，冒落矸石埋住通往2191切眼的风筒，造成2191切眼无风。矿上立即将正在2191切眼施工的掘进三区工人调到交岔口处理冒顶，处理近40小时。13日夜班晚班掘进三区8名工人在冒顶处清理剩余矸石；采煤二区25名工人在2192回来工作面生产，预备队15名工人在运输机上山作安装溜子；1名通风工，2名安监员在现场工作。23时55分发生了瓦斯爆炸事故，死亡45人，伤13人，直接经济损失98．8万元。

二、 事故原因分析
1、直接原因：
12日早班，2191工作面副巷和辅助上山交岔口冒顶埋压风筒、阻断风流，造成切眼和辅助轨道上山段瓦斯积聚，没有按《煤矿安全规程》的规定及时封闭。 13日夜班，在没有按规定进行排放瓦斯的情况下擅自接上风筒，风一吹，将切眼上山，辅助上山积存的瓦斯排放出来，使交岔口等处的瓦斯达到爆炸浓度。而工人处理矸石时，没有发现提升信号线被砸破，照常按铃发信号，破线处产生火花，引起瓦斯爆炸。
2、主要原因：
瓦斯管理混乱，有章不循，措施不落实。矿里《1990年矿井灾害预防处理计划》中规定：“F7块段不得随意停局扇。故障停风时，立即撤出人员切断电源。恢复通风要按瓦斯排放处理”。但停风40个小时没有打上密闭，也没有安排排放瓦斯，就擅自陕复通风。瓦斯报表制度执行不严，12日12时2191切眼停风后瓦斯浓度达到2％，12时30分辅助轨道上山瓦斯浓度达到4．1％，瓦检员和通风区负责人都没有向有关领导和调度室汇报，只写在通风区记录本上。13日中班对这两条上山又没有检查瓦斯，12日的瓦斯报表到事故后的14日5时还没有按规定报给有关领导签阅，而且报表数据常常不实，致使领导思想麻痹。
三、 对事故责任者的处理
1990年10月18日，山东省政府以(90)鲁政函112号文批复：
1、矿长张某某，是该矿安全生产第一责任者，对矿上存在的通风瓦斯管理混乱等问题，没有引起足够的重视，特别是7月12日早班辅助轨道上山与2191副巷交叉口处冒顶后，虽下了井，但没有采取针对性措施，对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。
2、矿总工师韩某某，对一通三防工作负责全面技术领导，7月12日下了井，提出了排放瓦斯意见，但没有组织人员落实，对事故负有直接技术领导责任。给予行政撤职处分。
3、通防科副科长陈某某，主持通防科全面工作，对辅助轨道上山块段长期以来风量不足，瓦斯管理混乱，没有足够重视。尤其是12日，明知交叉口处冒顶，造成停风，瓦斯积聚，却没有亲自或安排有关人员到现场；对冒顶后瓦斯严重超限的记录，没有认真审查，对停风后的盲巷没有及时打密闭，提出排放瓦斯的措施，对事故的发生负有主要责任。给予开除矿籍留矿察看的处分。
4、通防科技术员张某，12日值班，没有及时将2191切眼和辅助轨道上山瓦斯浓度达2％和4．1％的严重超限情况报矿领导，对事故发生负有直接责任。给予撤职处分。
5、通防科调度员秦某某，7月12日值班时，没有如实填报瓦斯测定数据，也没有把当班瓦斯日报表上报，严重违反了通防调度员的职责。给予行政记过处分。
6、通防科技术员巩某某，对瓦斯检查、审阅、上报制度执行不严，13日值班期间，对生产调度会议安排恢复通风，没有制订排放瓦斯的措施，对事故发生负有直接责任。给予开除矿籍，留矿察看的处分。
7、矿党委书记张某某，是安全生产保证监督者，12日冒顶后，下井并到冒顶处查看，但没有督促有关部门及时消除瓦斯隐患，对事故发生有领导责任。给予党内撤职处分。
8、掘进副矿长刘某某，对掘进范围内通防工作负直接责任。7月12日冒顶后，既没有下井查看，也没有向矿长、总工程师提出建议，对事故的发生负有一定责任。给予行政记过处分。
9、驻矿安监处长周某某，对该矿安全负有监督检查责任。7月12日冒顶后，既没有及时督促矿领导和有关部门在停风盲巷打上密闭，也没有按规定排放瓦斯，对事故负有监督检查不力的责任。给予行政记过处分。
10、矿调度室主任赵某某，7月13日7时主持召开了调度会，在没有了解瓦斯情况，也没有采取措施，就盲目安排恢复通风，对事故的发生负有一定责任。给予行政记过处分。
11、新汶矿务局局长刘某某，是局安全生产第一责任者，对事故的发生负有领导责任，给予行政记大过处分。
12、新汶矿务局总工程师季某某，对全局安全生产负有技术领导责任，对潘西矿瓦斯异常等现象，虽然到现场研究制定了措施，但没有一抓到底，对事故负有技术领导责任。给予行政记过处分。
13、新汶矿务局党委书记刘某某，是全局安全生产的保证监督者，对事故负有监督不力的责任。给予行政警告处分。

四、 防止同类事故的措施
1、要加强对安全生产工作的领导。以事故为戒，举一反三，从思想上、管理上、技术全面深刻反思，不论什么时候，都要坚持安全生产，不安全不生产的原则。
2、强化安全培训，提高安全意识。对全矿职工进行“一通三防”安全知识的培训教育，严格考核，不合格者不能下井。
3、加强局部通风管理，作业规程中要有通风设计，实行采掘供电分开，有风电瓦斯闭锁装置，严禁随意停开局扇。
4、加强瓦斯管理，坚持行之有效的制度。绝对不允许空班漏检，弄虚作假。瓦斯日报表要按规范填写，对有异常情况，要及时报告处理。
5、启封盲巷、无风地点恢复通风以及贯通老巷，都要经救护队组织探测瓦斯，编制瓦斯排放措施，由总工程师组织瓦斯排放工作。
6．提高安全装备水平，搞好监测预报。重点瓦斯管理区、采掘工作面都要配备瓦斯断电报警仪，掘进头局扇通风要做到双风机、双电源，自动切换。