1996年10月19日5时40分，崔家沟煤矿桃花洞采区发生一起特大瓦斯爆炸事故，死亡50人，重伤3人，轻伤13人，直接经济损失142.8万元。

　　1．矿井概况
　　崔家沟煤矿(崔家沟监狱)隶属于陕西省监狱局。该矿位于铜川市西北38km处，矿区东西长8km，南北长6km，煤层厚度3～11m，平均9.34m，地质储量2.5亿t，可采储量1.5亿t，属高瓦斯矿井。1978年纳入统配，核定生产能力100万t／a，目前年生产能力80万t。现有杏树坪斜井和崔家沟平硐，平硐共分三个采区，即松山(下二)采区、桃花洞(下三)采区和崔家沟(下四)采区。全矿现有干警1168人，工人1230人，在押犯6398人。
　　发生事故的桃花洞下三采区(桃花洞大队)位于松山和崔家沟采区之间，通风方式采取抽出式通风，现井下有炮采队一个(9中队)，掘进队二个(10中队和11中队)，机电运输队一个(12中队)，通风队一个(13中队)。9中队现采13403工作面一分层，11中队掘进13403工作面灌浆巷。该采区的出煤系统是由工作面至下三采区皮带输送到下三采区煤仓，再由矿车接运，通过平硐至选煤楼。

　　2．事故经过
　　10月19日零点班，桃花洞采区应下井92人，实际下井90人(犯人86人，干警3人，工人1人)。其中9中队在13403采煤工作面清移溜放顶，出勤42人；11中队在13403灌浆巷清煤架棚，出勤17人；13中队瓦检、排水、看风门、维修风筒，出勤8人；大队调度室调度员1名工人，另有3名跟班干警。13中队两名风筒维修工修理好13403灌浆巷局部通风机风筒后，于1时30分上井。5时30分左右，13403工作面一至四茬、八至九茬顶已放完，三部溜子正准备缩短；13403灌浆巷正在装、运浮煤，下三皮带正常运转。
　　5时40分许，12中队一部皮带司机贾永祥到一号变流室向矿调度室电话汇报：13403工作面方向传来爆炸声并有黑烟从皮带巷冲出，疑是瓦斯爆炸，矿领导闻讯后，立即组织抢救。

　　3．抢险救灾情况
　　事故发生后，矿领导立即赶到现场并成立抢险救灾指挥部，6时30分，矿救护队、医务人员及井下指挥部成员相继人井，展开紧张的抢险工作。省委、省政府、国务院有关部门接到事故报告后十分重视，程安东省长、司法部张秀夫副部长、贾治邦副省长、张中鼎秘书长及劳动部、煤炭部、司法部、铜川市政府、省司法厅、省劳动厅、省煤管局、省检察院、省监狱局等有关部门的领导相继赶到现场指导抢险救灾工作。铜川矿务局救护大队、焦坪煤矿救护队、省人民医院、铜川市人民医院等单位的救护人员也相继赶到现场参加抢险和伤员抢救工作。
　　井下抢救人员在对瓦斯进行排放和对冒顶区进行支护后，相继从灌浆巷救出遇难者15人，从采煤工作面救出遇难者28人，从三部溜子头救出遇难者4人，从三、四部皮带尾分别救出1名遇难者，从402灌浆巷口救出遇难者1人，从回风联络巷救出2人(生还)。经过24个多小时的紧张抢救，至次日6时50分，井下人员全部抢救出地面。据统计，事故当班井下作业的90人中，有2人提前升井，事故中死亡50人，伤16人(均系犯人)，22人安全脱险。
　　受国务院委托，省政府在事故抢险救灾工作结束后，立即成立了以张中鼎秘书长为组长，省动厅、省司法厅、省煤管局为副组长，省监察厅、省检察院、省总工会有关负责同志为成员的事故调查组，展开了事故调查，铜川市有关部门参加了事故调查工作。

　　4．事故原因
　　1)直接原因：
　　根据现场勘察情况和尸体检验报告，结合调查取证材料，经技术分析认为：
　　(1)瓦斯来源。13403运输顺槽三部溜子机头处溜煤眼侧壁煤体内含有高压瓦斯气体，由于该煤体处于承压状态，随着时间的推移，受采动力的影响，引起承压煤体破裂，煤体内高压瓦斯从煤裂缝处喷出，经溜煤眼上口泄漏到13403运输顺槽内。
　　13403工作面位于崔家沟向斜右翼部位，该区域内地质构造复杂，煤层厚度变化大(7～24m)，煤层上部有2m左右厚的硬质煤，下部均为粉末状松软煤层，顶底板裂隙、节理发育，并伴有小的断层，煤层瓦斯含量大，该矿属高瓦斯矿井，在该采区及相邻采区的采掘过程中，曾发生过气体喷出、打眼时顶钻等现象。例如：1993年5月15日，矿建大队在掘下三皮带巷下部时，在距2号变流室下70m处，发生气体突出，造成1人死亡。本次事故后第五天(10月斟日)，与13403工作面相邻采区的12406工作面运输顺槽掘进头，发现—个长1m、宽4～5m裂隙，有大量气体喷出，并出现哨音，瓦斯含量高达85％。由此看来，该区域有瓦斯喷出的危险，本次事故瓦斯来源确定为高压瓦斯从溜煤眼煤壁裂缝处喷出是合理的。
　　(2)第一爆炸点。经分析认定，第一爆炸点在13403运输顺槽三部溜子机头处。其依据是：
　　三部溜子机头处巷道两帮和顶板有明显的飞石冲击痕迹，运输顺槽内棚腿以三部溜子机头为中心，向两侧倾斜，工作面过火由工作面溜子机头向机尾方向烧过；3—31号矿灯灯头炸碎，灯碗、灯头卡炸飞，灯光内一线头有打火痕迹，灯泡负极接触点烧熔，灯碗背面有一烧痕点；该处4名死亡人员中，3人面部明显炸伤，眼睛结膜内附着煤渣煤尘颗粒；事故前通风系统正常。
　　据爆炸过程分析，在溜煤眼上口三部溜子机头处，有当班的1名溜子检修工和3名溜子工正在缩短三部溜子，由于3—31号矿灯灯头密封不严，灯头内打火遇到溜煤眼内喷出的瓦斯，引起瓦斯爆炸。爆炸产生的冲击波经工作面到达灌浆巷引起二次爆炸。
　　(3)引爆火源。经现场勘查认定，引爆火源为3—31号矿灯，由于灯头密封不严，灯头内打火，引起瓦斯爆炸。其现由是灯碗、灯头卡炸飞，灯头内一线头有明显的打火痕迹：灯碗背面有一烧痕点，灯泡负极接触点烧熔。
　　综上所述，技术分析得出的结论为：“10．19”特大瓦斯爆炸事故的直接原因是煤体内瓦斯喷出，矿灯灯头密封不严，引起特大瓦斯爆炸。
　　2)主要原因：
　　(1)矿灯管理混乱，完好率差。这次事故就是由矿灯灯头密封不严引起的，事故发生后在桃花洞大队抽查了82盏矿灯，其中灯泡不亮的2盏，极柱腐蚀的2盏，新换闭锁尚未使用的12盏(原无闭锁)，避开保险柱直接搭线的6盏，灯盒盖反装的1盏。没有保险的漏电解液的及透气孔堵塞的比较普遍。据查全矿去年以来丢失矿灯158盏。调查组在下井勘查现场时，在矿松山大队抽查16盏矿灯，其中15盏矿灯不完好。
　　(2)矿井瓦斯喷出现象长期存在，缺乏针对性的预报预防对策。1992年以来该矿井下，特别是桃花洞采区多次发生瓦斯喷出现象，但未引起矿各级领导的高度重视，一直没有对井下瓦斯喷出作登记记录，也没有针对瓦斯喷出的征兆、特征、规律制定防治对策，并未按规定绘制瓦斯地质图，事故发生后全矿无完整的瓦斯喷出防治规划和全面有效的防范措施。1995年“11·1”瓦斯爆炸事故后，没有认真吸取教训，研究落实事故调查报告指出的防范措施，使同类事故更严重地再次发生。
　　3)次要原因：
　　(1)干部任用不到位，生产现场管理混乱。干部配置不全，在桃花洞大队与生产有关的6个中队中，应配正职12人，实际只配置了4人，仅占应配职数的33.3％，临时负责和代理职务的4人，甚至还有代理副中队长行使中队长职责的现象，在任正职的3人中有1人至今近四个月还未下达任命书，干部调动频繁，1995年下半年至今，桃花洞中队领导就调整了27人次，难以全面掌握生产安全状况。专业技术干部缺乏，且有职无权，不能有效地组织生产人员按规程施行井下安全生产。生产现场管理比较混乱，如桃花洞采区轨下巷道中材料堆放零乱，撤出的设备堆放不整齐；采掘面及运输巷多处煤尘堆积严重超标；主要通风机房值班室高在风机房外，主要通风机水柱计失灵，主要通风机房内无照明灯。
　　(2)干部作风不实，履行职责不到位。矿主要领导在安全生产上开会多，解决实际问题少，有关安全事项议而不决或决而不落实，经查该矿党委会、行政会议记录，研究安全工作大步没有形成决议，有决议的也大多没有落实情况回音。全矿未按规定提取和使用安全技措经费，造成第一线安全设施投入不够，生产材料长期供应不足，直接影响了安全生产。安全形势长期严峻，安全管理混乱，安全监督不力，去年以来，在不到一年的时间内连续发生两起重大伤亡事故以及这次50人以上特大伤亡事故，全矿死亡人数高达91人，造成重大经济损失和不良政治影响。桃花洞大队主要领导对该区安全上的诸多问题整改不力，重大事故隐患长期存在，去年以来，伤亡事故频繁发生，死亡人数71人，占全矿死亡总人数的77.7％。中队领导对井下现场管理不严，监督不力，干部脱岗、跟班不签到、交接班不见面等问题严重存在。分队长带班不下井现象经常发生，本次事故当班的4名分队长就有1人未按规定下井跟班。
　　(3)生产干部上岗或转岗不按规定培训，盲目上岗现象严重，特殊工种无证上岗，对生产人员培训教育不够，自我保护能力差，造成安全制度和生产规程难以落实，安全生产无基本保证。
　　(4)主管部门对该矿的安全生产问题采取了一些措施，作了一定工作，虽然1995年“11·1”瓦斯爆炸事故以后，组织人员到矿进行了四十天的整改，但是对桃花洞采区存在的重大事故隐患认识不够，整改效果不明显，对“11·1”事故后的整改措施监督不力。