1．事故概况
　　事故单位：吉林辽源矿务局泰信煤矿四井
　　类 别：煤尘爆炸
　　时　　间：1994年11月13日12时15分
　　地 点：暗副井绞车~--200水平
　　伤亡情况：死亡79人，伤129人
　　直接经济损失：320万元

　　2．矿井概况
　　泰信矿四井1960年建成投产。1989年因衰老，经原东煤公司批准注销生产能力。全井现有职工1665人，年产量24万t，地面标高+275，井下最低标高—550，采深820m。开拓方式为片盘斜井，采用三条明井和三条暗井两段提升，明主井采用6t箕斗，暗主、副井采用1t矿车。暗副井绞车道断面7.2m2，坡度22°，轨道规格24kg／m，提升绞车300kW，钢丝绳直径32mm，规定提升重车高限为9个。通风方式为中央并列抽出式，矿井总入风量4416m3／min，总排风量4628m3／min，相对瓦斯涌出量21.36m3／t·d，绝对瓦斯涌出量9.26m3／min，系高瓦斯矿井。煤尘爆炸指数42.83％，具有强爆炸性。煤层自然发火期1～3个月。

　　3．事故发生及抢险救灾经过
　　11月13日白班该井正常生产，共入井270人。12点15分，运输段地面把钩工孙立忠在明副井打点房听到副井筒内一声闷响，看到一股黄褐色浓烟涌出，立即将事故向井调度汇报。
　　事故发生后，局矿领导立即赶赴事故现场，组织力量抢险救灾。国家、省、市领导对这起事故极为重视，煤炭部部长王森浩、副部长张宝明、劳动部党组成员王建伦、全国总工会书记处书记李永安及卫生部、中国煤矿地质工会的领导同志和吉林省委书记何竹康、省长高严、常务副省长刘希林、副省长王国发、魏敏学及省劳动厅、公安厅、检察院、总工会、煤炭局的领导同志，辽源市市委书记赵永吉、市长安莉等领导同志先后赶赴事故现场。当晚组成了魏敏学为组长、张宝明、王建伦等领导同志为副组长的事故调查处理领导小组，调动矿山救护队员45人，动员各级干部300余人，各类人员500余人，调动各种车辆120余台参加抢险救灾。在矿井通风较快恢复正常、暗风井恢复供电、救灾通讯线路通畅的有利条件下，至14日凌晨6时以前将井下全部遇难人员抢运到地面。

　　4．事故原因
　　经事故调查组调查和技术组的技术鉴定认定，这是一起特别重大煤尘爆炸责任事故。
　　1)直接原因：
　　暗副井绞车道煤尘堆积，且粉尘细小干燥，超载提拉车致使矿车鸭嘴断脱跑车，同时撞击摩擦产生火花，引起煤尘爆炸。
　　2)间接原因：
　　(1)安全第一思想不牢，对安全生产工作领导不力，重大隐患长期不能得到解决。
　　(2)井下运输管理混乱，对运输作业人员管理教育不严，导致工人经常多拉车；对矿车及连接装置检修不及时，造成鸭嘴断裂跑车；矿井没有防跑车装置；运输设施不齐全，缺托绳轮较多，增加了煤尘飞扬；绞车道环境差、浮货多，易产生悬尘。
　　(3)井下煤尘管理不善，暗副井绞车道喷雾洒水设施不齐全，煤尘检查、清扫责任制度不落实，造成煤尘堆积。
　　(4)安全防范措施不落实，职工自我保安能力差。对井下的灾害预防处理计划，一直到这次事故发生前尚未审批和向职工传达贯彻，事故发生后，部分人员未能按正确避灾路线避灾；当班人员270名，只有79人佩戴自救器，扩大了事故受害程度。

　　5．事故教训：
　　(1)领导对安全工作抓得不力，“安全第一”思想淡化，尤其是在对立社会主义市场经济的新形势下，没有处理好安全与改革、安全与生产、安全与效益的关系，存在重生产轻安全问题，对一些重大安全问题，只停留在开会提要求上，没有制定和落实有针对性、果断性的措施加以解决，往往讲困难多，抓管理不够，致使“安全第一、预防为主”的方针未能完全落实到基层、现场和生产经营的各个环节中去。
　　(2)注销能力的矿井实行承包后，没有完全理顺安全管理体制和建立有效的安全约束机制，削弱了安全管理，存在“以包代管”和短期行为问题，降低了安全质量标准，安全管理出现了滑坡。
　　(3)现场管理薄弱，安全生产责任制和业务保安责任制落实得不好，矿井重大隐患和“三违”问题没有得到认真查处，安全培训和安全教育缺乏针对性和实效性。

　　6．防范措施：
　　(1)切实贯彻落实好《矿山安全法》、《煤矿安全规程》和各项安全生产法律、规章。结合这次事故教训，在全局范围内，深入开展安全思想整风和安全管理整顿活动，对干部职工进行一次安全法制方面的深入教育。
　　(2)对实行承包的矿井，重点解决好“以包代管”、短期行为问题，在安全上要按规程要求，不降低标准、不放松、不松绑；对安全管理力量薄弱不能适应工作需要的要加强和充实，要树立和强化企业安全部门的权威，加大监督检查力度。
　　(3)严格现场安全管理，认真、全面地解决好机电运输、瓦斯煤尘管理混乱问题。针对这次事故教训，要在继续抓好采掘工作面瓦斯、煤尘管理的同时，把那些容易忽视的区域和死角列为检查和防治的重点，全方位地搞好瓦斯、煤尘的综合治理，坚决防止同类事故的发生。
　　(4)认真抓好灾害预防处理计划的编制、审批、修订和贯彻工作，组织职工进行避灾演习和训练，增强防灾抗灾意识和自主保安能力。入井人员必须全部佩戴自救器。
　　(5)加强安全培训和安全教育，充分发挥局安全培训中心和各矿安全教育室的作用，搞好强制性的三级和四级培训，尤其要把这次事故作为典型案例和特殊培训内容，组织职工反复深入地学习，扎扎实实地开展好“三不伤害”(不伤害自己、不伤害他人，不被他人伤害)教育活动，不断提高职工安全生产素质。
　　(6)组织全省煤炭企业认真吸取这次事故教训，深入贯彻落实(矿山安全法)，煤炭部2号、3号安全生产指令，层层落实好安全生产责任制；切实搞好今冬明春的安全生产，组织开展好全省的安全质量大检查，认真查处各类事故隐患，坚决杜绝重大事故的发生。