一、事故概况及经过

1990年12月24日上午，上海大众汽车有限公司，一台DZL10—1．27—AⅡ型角管式蒸汽锅炉在运行过程中发生严重缺水事故，造成省煤器钢管、后部蒸发管全部烧断熔化，后部十几根膜式蒸发管烧穿烧熔，炉膛、烟道内的膜式水冷壁管自下集箱往上约400毫米以上部分全部过热呈青黑色并伴有程度不同的变形，中间集箱因过热两弯曲，炉顶局部沉降，后炉顶冲开3500毫米长，100毫米宽的天窗，进水管严重弯曲变形，后拱管支承头烧断。

事故当天上午，司炉工一人同时操作两台10吨／时锅炉。上午11时15分工长在操作室发现仪表显示异常，B炉(事故炉)炉膛温度比A炉高。此时，鼓风机开度为30％，引风机开魔为100％左右，而炉膛却显示正压。当对异常情况进行查找原因时，B炉发出“嘭”的一声，从炉门、煤闸门向外喷火，立即采取了紧急停炉措施，迅速将炉排上的煤走完。

二、事故原因分析

1．锅炉的给水自动控制失灵，采用手动操作时误关了水泵。 事故发生后经过现场检查、试验发现，给水阀处于100％全开位置，给水管路无阻塞现象，给水泵启停正常。在发生事故前，司炉确有启停给水泵的操作，同时省煤器管全部烧熔，因而可断定是因误操作关闭了给水泵。

2．锅炉电接点水位计失灵，事故发生时仍显示高水位，是造成司炉工误操作的原因之一。

3．司炉工缺乏操作经验和工作责任心，对锅炉控制仪表上出现的异常情况未采取相应措施。并且在已知水位记录表关闭的情况下未采取相应的加强措施。

4．水处理操作人员水平低，水质严重污染未能及时发觉。经了解，水表柱是不冲洗的，水表柱内有泥浆水垢。从而导致电接点水位计失灵，出现假水位。

5．锅炉处于调试阶段，未能将锅炉自动控制系统全面调试到正常工作状态，影响了锅炉安全运行。

三、防止同类事故的措施

1．建立健全必要的规章制度，并认真贯彻执行。　

2．对司炉进行培训考核，提高司炉人员素质。

3．安全附件和自动控制系统在运行时，应始终保持灵敏，可靠状态。