一、事故 概况

企业的详细名称和地址：名称：容县石寨平梨矿砖厂；地址：容县石寨乡平梨村。

经济类型：个体。

事故时间： 2001年12月29日16时15分 。

事故地点：容县石寨乡平梨砂砖厂2号蒸压釜（容器编号为：F93-04，下同）。

事故类别：容器爆炸。

事故严重级别：特大伤亡事故。

伤亡人员情况：死亡10人，重伤1人，轻伤23人。

二、事故原因：

（一）直接原因：1、蒸压釜操作工操作不当，在釜盖未曾关合到位的情况下，即通气加压工作，在升压过程中使釜盖釜齿倾斜、旋转；2、该蒸压釜盖的安全联锁装置不全，不起作用，不能限制釜盖的转动，造成了这起爆炸事故的发生。

（二）间接原因：1、蒸压釜操作工未经培训，没有压力容器操作特种作业证；2、没有蒸压釜的操作规程，相关蒸压釜的检查，维修制度不健全；3、没有实施蒸压釜事故防范措施，对事故隐患整改不力；4、相关部门监管不到位。

三、事故经过：

2001年12月29日 下午，容县石寨平梨砂砖厂共有43个工人正常上班作业，还有一些人在装载砂砖上车。约在14时30分，锅炉操作工李宗奇将该厂三条蒸压釜中的2号釜的东头釜盖关上后，再将2号釜的西头釜盖关上（该厂三条蒸压釜均为直径 1.65米 ，长 21米 的压力容器）。14时40分，李宗奇将3号釜的蒸气输入2号釜，至两个釜的蒸气压力平衡时，李宗奇关闭两釜间的连通阀，然后到锅炉房烧锅炉和送气进2号釜。给十分钏又出来放2号釜的冷却水，同时放3号釜的余气，打开阀门后回到锅炉房锅炉。在15时40分左右，当压力达到0.8Mpa后，李宗奇推车拉煤，约在16时，刚走向厨房喝水，这时蒸压釜盖处已开始漏气，当时在附近的人已听到“沙”的一声响，大约几秒钟紧接着是大爆炸的巨响，2号釜西头的釜盖滑脱，釜内的蒸汽和碎砖向西喷出，其釜盖及喷出的通车将蒸压釜西侧的打砖车间催毁。与此同时，巨大的反冲力将釜体向射出 115米 远的地方，釜体飞行中，撞坏了四辆机动车，撞散了一幢砂砖和撞断了一根电线杆。当场致死7人、致伤25人（其中重伤4人，轻伤21人），重伤的4人中，因抢救无效于 2001年12月30日 死亡2人， 2002年1月5日 又死亡1人。至此，事故共致死10人，属特大伤亡事故。

四、事故现场救援处置情况。

事故发生后，市、县、乡各级领导迅速赶至事故现场，成立了抢救、善后处理、维护社会稳定等工作小组，组织开展抢救伤员和保护现场等工作。自治区党委副书记、自治区常务副主席王万宾、市委方皓书记、市政府李达球市长、段一中副市长等领导在当日也先后赶赴现场进行指挥救援，并对事故的处置和调查提出了明确要求。

现场事故救援工作有条不紊，致伤人员得到及时救治，伤亡者的家属思想情绪稳定，没有聚众闹事和其他异常情况。

当晚，市成立了以段一中副市长为组长的事故调查组，会同第二天赶到的自治区安全生产监督管理局、质量技术监督局和国家质检总局有关职能部门的领导、专家，立即开展了有关事故的取证和调查工作。

五、事故原因分析：

这是一起因操作工操作不当以及蒸压釜盖安全联锁装置不全、不起作用造成的责任事故。

（一）从事故的直接原因分析，经过对爆炸现场勘查取证，调查询问和分析。首选从已炸飞的釜盖和向东推出的釜体检验看，现场没有发现受压部件材料断裂的现象，蒸压釜内介质为蒸气和砂砖，都不是易燃介质，不可能形成爆炸浓度。经公安部门检测，爆炸后釜内的碎砂砖中不含焊药、火药等爆炸物成份，因此，可排除釜内有爆炸物引起爆炸的可能；其次从蒸压釜当时的承压分析，压力源锅炉的额定压力为1.27Mpa，容器的设计压力为1.16Mpa，两者相差极小，而锅炉的安全阀未起跳，是在正常情况下供汽，当时的锅压在0.8Mpa左右，在额定压力范围内，因此也可排除蒸压釜因超压而引起爆炸的因素；第三，从釜盖和釜体法兰釜齿啮合的受力分析，能看出两者上的36个釜齿是未关合到位的，每个釜齿长 70mm ，而啮合痕迹最长的只有 20mm ，这种啮合状况，在范汽压力的作用下（暂不考虑其它外力），36个釜齿所受的圆周方向分力就形成了一个沿开启方向作用于釜盖的转动力矩，错位越大，圆击方向的分力就越大，使釜盖转动的力矩也就越大，以致出现滑脱；第四，经鉴定，2号釜西侧釜盖安全联锁装置不全、不起作用的事实是：在釜盖和釜体各自带齿的法兰关合时，釜盖沿釜齿的空位推入后，关闭排气阀，使排气阀杆上连接的圆缺形板的弧面与焊在釜盖上的档板缺口处对齐，方可升压。这一装置可防止釜盖在承压情况下旋转，起到保护作用，但2号釜没有这样一块挡板，因此不起作用。此外，釜盖的启闭机构是一个手摇的蜗轮蜗杆减速箱，不具备自锁功能，也就是说，在有足够转动力的情况下，2号釜的釜盖是可以转动的。
根据以上分析，可以认定，操作工李宗其关釜盖不到位在升压过程中釜盖倾斜、旋转，又因为该釜盖的安全联锁装置不全，不起作用，不能限制釜盖的转动，直接酿成了爆炸事故的发生。

（二）从事故的间接原因分析，是该企业长期缺乏有效的安全生产管理，以及相关部门监管不严等为事故的发生埋下隐患。

1、韦厚安作为该企业的承包业主，没有认真按照国家《压力容器安全监察规程》（劳总锅字［1990］8号）要求组织安全生产。厂里的几个蒸压釜操作工都没有经过安全技术培训和技术考核，也没有建立和健全必要的设备档案管理制度、设备维修保养制度和蒸压釜安全操作规程等，设备维修不到位，安全生产管理只停留在表面认识上，没有严格的管理责任措施。

2、相关部门监督不严不实，客观上助长了该企业在安全生产方面的侥幸心理。一是企业类型划类方面的失实，致使依规监管方面走了样。容县石寨乡平梨砂砖厂于1995年8月成立，由三人股东按出资比例不同办起了这家企业，主要生产设备蒸压釜三台（套），正常生产用工两班制超过80人，对这样一家企业，按《中华人民共和国私营企业暂行条例》（国务院［1988］4号）应为私企定类，但容县石寨乡工商所在办证审查方面把关不实，给予登记为个体工商户，致使该企业没有按照私企的国家有关法规进行生产经营活动；二是劳动部门（机构改革前的职能部门，下同）作为锅炉压力容器的安全监督管理部门，对平梨砂砖厂操作人员李金敬、李宗奇在压力容器方面的培训没有进行，至今该企业没有一个取得正式的容器特种作业证人员；三是市锅检所在2001年检测中出具的报告中，综合结论的安全状况等级为4级，按规范要求是属于必须采取有效措施进行整改，否则只能在限定条件下使用。但这些规范要求只是停留在书面上，没有认真履行汇报反馈职责，没有严格跟踪落实，致使企业仍是在不安全状态下继续生产；四是作为属地管理的责任单位容县人民政府，虽然与各乡镇政府、县有关部门明确有安全生产责任制度，但在贯彻落实方面力度不够，尤其是县政府主要职责部门的主管领导，虽然也大会小会强调，重视抓安全生产，也多次亲自带队针对锅炉压力容器这些企业的检查，但在隐患整治方面没有到位，事实上该企业一直处于不安全状况下运行。容县石寨乡政府及其有关行政管理部门，在抓本乡个体企业的安全生产措施也不到位，当年进行的例行检查达不到要求。上述这些问题直接和间接的原因，一旦交汇起来，在这个时点上便酿成了惨剧。

六、预防事故重复发生的措施

（一）在全市内通报事故情况，认真吸取教训，进一步强化安全生产宣传教育活动；

（二）明令所有生产砂砖的企业进行停产整顿，按要求各蒸压釜都要装设可行的安全联锁装置，并经市质量技术监督部门验收合格后方可投入生产；

（三）召开全市生产砂砖的企业厂长（业主）会议，重申对压力容器的严格管理；

（四）严格特种作业持证上网制度，所有蒸压釜的操作人员都要受过操作技能培训及安全培训，并经考核合格后才能获证上岗。

（五）由质量技术监督局部门牵头会同关部门对市内所有使用压力容器的单位都进行针对性的检查，对存在安全隐患的设备设施立即进行整改；

（六）按举一反三的要求，由安委会组织一次全市性的安全生产大检查。