2011年9月30日23时左右，接韩城市安全生产监督管理局(以下简称安全监管局)电话报告：2011年9月30日晚20时20分左右，陕西龙门钢铁有限责任公司炼铁厂老1号高炉(以下统称450m3 高炉)4号热风炉在运行过程中炉壳意外开裂，炉内的耐火砖坠落将一外协公司民工砸、烧伤，送往医院经救治无效死亡。接到事故报告后，渭南市人民政府依据有关规定，立即成立了由渭南市安监局、渭南市总工会、韩城市安全监管局、韩城市公安局组成的事故调查组，对“9·30”事故进行了调查。事故调查情况如下：

　　一、 事故单位概况

　　陕西龙门钢铁有限责任公司是由陕西煤业化工集团有限责任公司、通用钢铁控股有限公司、陕西钢铁集团有限公司、陕西龙门钢铁集团有限公司参股，实施统一经营的大型钢铁联合企业。公司年产700万吨钢材、700万吨连铸坯、700万吨生铁。

　　陕西龙门钢铁有限责任公司(以下简称龙钢公司)炼铁厂，现有员工2100余人，职能科室5个，高炉5座，分别为450m3 高炉1座，1280m3高炉4座，主要生产生铁和炼钢铁水。年生产能力620万吨，450m3 高炉于2002年12月26日建成投产，2003年由陕西省经济贸易委员会补充批复(陕经贸项目〔2003〕138号)，投入运行时有3座热风炉，4号热风炉由龙钢公司设计、施工、监理，2004年建成并投入使用至事故发生时。生产过程中四座热风炉，采取两座烧炉两座送风的方式运行。

　　二、事故经过

　　9月30日18时左右，450m3 高炉煤气工李书正正常操作，对1号、3号热风炉进行了点检，点检时1号、3号热风炉炉壳温度分别是110°、109°，19时左右，李书正报告工长卞卫新，经同意后将1号、3号热风炉转为烧炉状态;将2号、4号热风炉烧炉转为送风状态，换炉后风压风量关系平稳。换炉1小时后，李书正同副工长刘平一起对2号、4号热风炉进行了点检，点检时4号热风炉炉壳温度是120°并未发现其它异常情况。20时19分左右李书正和薛伟在值班室听到“轰”的一声，随后看见4号热风炉红光一片，风压归零，意识到出事故了，在工长卞卫新的安排下立即打开放风阀，紧急全部休风，进行全面检查，检查发现4号热风炉在运行过程中热风出口上部炉壳开裂，炉内压力将耐火砖冲出坠落，将下班后路过的外协公司皮带岗位工雷民阁砸、烧伤。雷民阁被紧急送往龙钢公司医院，经抢救无效死亡。

　　事故现场情况：450m3 高炉西侧工区道路全面开挖维修，留有距热风炉系统两米宽的水泥炉基与开挖黄泥路面落差1米左右;4号热风炉热风出口处大墙耐火砖衬垮塌，燃烧室，蓄热室大墙都有大面积的垮塌，炉壳失强沿焊缝开裂20㎡左右，其中有一块1.5×2×0.014m炉壳掉落地上。

　　三、事故原因分析

　　事故发生后，市事故调查组聘请两名省安全专家库冶炼专家马幼平、杨双平，对现场进行了勘查和查看相关资料及记录，初步认为：

　　(一)事故发生的直接原因：

　　4号热风炉选址不当，热风管道变向，管道内热风阻力加大，造成热风出口区域风压增大，温度变化范围大;维修施工砖筑质量不合格，耐火砖体产生裂纹，造成热风出口区域耐火砖衬垮塌，热风冲击炉壳，炉壳过热;加之2010年9月局部维修补焊部位炉壳强度不够，导致炉壳沿焊缝开裂，高温气体喷出，耐火砖坠落。

　　(二)事故发生的间接原因：

　　(1)采用的检查、检测手段滞后，致使检查、检测人员未能及时发现和治理隐患。

　　(2)设备维修安全技术方案未严格进行落实，在维修人员资质审查、施工过程中的监控、工程完成后的质量把关等方面，存在不足。

　　(3)企业现场安全管理工作不落实，安全警示标志严重不足，危险区域、整改区域未设严禁进入的防护措施，设备安全防护设施存在锈蚀，维修维护不及时。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。直接经济损失约50万元。

　　死者情况：雷民阁，女，1972年出生，陕西省合阳县人，身份证号：612132197201225649，外包公司皮带运输工。

　　五、事故性质及责任认定和处理意见

　　(一) 这是一起生产安全责任事故。

　　(二) 责任认定和处理意见

　　1、李书正，男，43岁，韩城卫东镇人，煤气工，在事故发生前20分钟检查不认真细致，没有发现重大隐患，未作检查记录，对这起事故发生应负有主要责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　2、焦杨峰，男，36岁，蒲城县东陈镇人，作为带班班长，责任心不强，日常班组安全责任落的不实，应负事故次要责任，建议免去班长职务并按公司有关规定予以处罚。

　　3、卞卫新，男，27岁，宝鸡金台区人，作为高炉工长，对工作场所设备的安全状况检查不细致不彻底，应负事故一定责任，建议免去工长职务并按公司有关规定予以处罚。

　　4、杜强，男，35岁，陕西蓝田人，炼铁厂450m3 高炉炉长，该设备安全生产第一负责人，日常安全管理不到位，应负事故重要管理责任，建议免去炉长职务并按公司有关规定予以处罚。

　　5、陈治平，男，36岁，陕西宝鸡人，炼铁厂技术科科长，未能根据450m3高炉热风炉运行状况及时采取相应的工艺控制措施，应负事故重要管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　6、孙卫平，男，炼铁厂设备科科长，对日常设备管理、维修工作监管不到位，工作抓的不细不实，应负事故一定管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　7、李玉峰，男，40岁，陕西韩城人，炼铁厂安全科科长，对热风炉存在的安全隐患，未采取积极有效的安全防范措施，应负事故一定管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　8、闫敏峰，男，41岁，陕西韩城人，炼铁厂设备副厂长，对日常设备管理、检修工作重视程度不够，管理不到位，应负事故重要领导责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　9、卫军民，男，40岁，陕西韩城市人，作为炼铁厂安全副厂长，未认真履行个人工作职责，安全生产制度没有得到有效的落实，应负事故重要领导责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　10、赵林，男，40岁，陕西富平县人，炼铁厂厂长，作为安全生产第一责任人，安全责任落的不实，日常安全管理抓的不够，应负事故一定领导责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　11、张小龙，男，36岁，陕西省韩城市人，龙钢公司技术部部长，对热风炉各项参数运行控制情况，监督管理不到位，应负一定技术监管责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　12、王文斌，男，38岁，陕西铜川人，龙钢公司设备部部长，对设备使用把关不严，未及时制定设备维修方案，应负一定设备监管责任，建议按公司有关规定予以处罚。

　　13、李雪峰，男，48岁，陕西韩城人，龙钢公司安环部部长，现场安全生产管理不到位，对这起事故应负监管责任，建议在龙钢公司全体会议上做出深刻检查。

　　14、建议由渭南市安全监管局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，给予龙钢公司行政处罚。

　　六、防范措施

　　(一)450m3 高炉立即全面停产，认真吸取这次事故教训，全面开展安全隐患排查治理工作，理顺公司内部管理机制，落实各部门、各单位的安全责任。要逐厂、逐系统、逐高炉、逐岗位、逐设备，特别是重要设备，要采取科学先进的检查、检测手段和措施。确保设计安装合理，生产运行正常，设施管理到位，现场管理到位。

　　(二)450m3 高炉在停炉整顿期间，要制定详实可行的整改方案，落实整改责任、经费、时间和措施，克服侥幸心理，修订和完善各项安全规章制度和操作规程，做到隐患整改不到位不生产，未经安全监管部门验收合格，不的恢复生产。

　　(三)要加强全员安全培训教育工作，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨绸缪。要严格劳动纪律，加强职工健康和劳动保护工作，提高全员业务素质和自我保护能力，优化作业条件和环境，及时消除各类安全隐患，把安全标准化工作推向深入，确保安全文明规范生产。更多冶金行业事故案例请点击